Nr. înregistrare: Data: Loc rezervat organului fiscal I. Date de identificare a contribuabilului Semn ă tur ă împuternicit Nume Prenume Strad ă Ini ţ iala tat ă lui Num ă r Jude ţ /Sector Cod po ş tal Localitate Telefon E-mail Bloc Scar ă Etaj Ap. Cod numeric personal / Num ă r de identificare fiscal ă Strad ă III. Date de identificare a împuternicitului Nume, prenume/Denumire Cod po ş tal Num ă r Jude ţ /Sector Localitate Telefon Fax Cod de identificare fiscal ă E-mail Fax Semn ă tur ă contribuabil II. Destina ț ia sumei reprezentând pân ă la 3,5 % din impozitul anual pentru sus ț inerea entit ăț ilor nonprofit care se înfiin ț eaz ă ș i func ț ioneaz ă în condi ț iile legii ș i a unit ăț ilor de cult, precum ș i pentru acordarea de burse private, conform legii Cod 14.13.04.13 Bloc Scar ă Etaj Ap. Anexa nr.2 Anul CERERE PRIVIND DESTINA Ţ IA SUMEI REPREZENTÂND PÂN Ă LA 3,5 % DIN IMPOZITUL ANUAL DATORAT 1) 230 Sub sanc ţ iunile aplicate faptei de fals în declara ț ii, declar c ă datele înscrise în acest formular sunt corecte ş i complete. Anexele nr. - fac parte integrant ă din prezenta cerere (se înscrie, dac ă este cazul, num ă rul anexelor completate). Documente de plat ă nr./data Sum ă pl ă tit ă (lei) Contract nr./data 1. Bursa privat ă Denumire entitate nonprofit/unitate de cult Cod de identificare fiscal ă a entit ăţ ii nonprofit / unit ăţ ii de cult 2. Sus ţ inerea unei entit ăţ i nonprofit/unit ăţ i de cult Cont bancar (IBAN) Suma (lei) Document care con ț ine date cu caracter personal protejate de prevederile Regulamentului (UE) 2016/679 1) Cererea se completeaz ă de c ă tre persoanele fizice care realizeaz ă venituri din salarii ș i asimilate salariilor, pensii, activit ăț i independente / activit ăț i agricole impuse pe baz ă de norm ă de venit, activit ăț i independente realizate în baza contractelor de activitate sportiv ă pentru care impozitul se re ț ine la surs ă , drepturi de proprietate intelectual ă , altele decât cele pentru care venitul net se determin ă în sistem real, cedarea folosin ț ei bunurilor pentru care venitul net se determin ă pe baza cotelor forfetare de cheltuieli sau pe baza normelor de venit. Op ț iune privind distribuirea sumei pentru o perioad ă de 2 ani 2) 2) Distribuirea sumei reprezentând pân ă la 3,5% din impozitul pe venit datorat poate fi solicitat ă prin cerere pentru aceia ş i beneficiari pentru o perioad ă de cel mult 2 ani ş i va putea fi reînnoit ă dup ă expirarea perioadei respective. 3) Procentul nu trebuie s ă dep ăș easc ă plafonul de 3,5% din impozitul pe venit datorat. Procentul din impozit (%) 3) 2 0 2 0 x 42428410 ASOCIATIA LABUTE PRIETENOASE RO37BTRLRONCRT0541038801