Data .............................., WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KOMPLEKSU „ LIPOWY ZAKĄTEK ” DANE OSOBY PRZEKAZUJĄCEJ PENSJONARIUSZA Imię i nazwisko ..................................................................................................... Adres zamieszkania ............................................................................................. Telefon kontaktowy ............................................................................................. Adres email ........................................................................................................... DANE PENSJONARIUSZA Imię i nazwisko .............................................................................................................. Adres zamieszkania ...................................................................................................... Data i miejsce urodzenia ............................................................................................. PESEL ............................................................................................................................... Schorzenia ..................................................................................................................... Osoba leżąca/chodząca* Czy występują u Pana/Pani zaburzenia psychiczne? TAK/NIE* ......................................................... (podpis)