Lipowy - Wniosek o przyjęcie.pdf - Aleksandra Fornal

Please enable JavaScript to view the full PDF

Data .............................., WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KOMPLEKSU „LIPOWY ZAKĄTEK” DANE OSOBY PRZEKAZUJĄCEJ PENSJONARIUSZA Imię i nazwisko ..................................................................................................... Adres zamieszkania ............................................................................................. Telefon kontaktowy ............................................................................................. Adres email ........................................................................................................... DANE PENSJONARIUSZA Imię i nazwisko .............................................................................................................. Adres zamieszkania ...................................................................................................... Data i miejsce urodzenia ............................................................................................. PESEL ............................................................................................................................... Schorzenia ..................................................................................................................... Osoba leżąca/chodząca* Czy występują u Pana/Pani zaburzenia psychiczne? TAK/NIE* ......................................................... (podpis)