Salzburg AG für Energie, Verkehr und Telekommunikation Firmensitz: Bayerhamerstraße 16, 5020 Salzburg, Österreich, T +43/662/8884-0, office@salzburg-ag.at, www.salzburg-ag.at, UID: ATU33790403, Offenlegung nach §14 UGB: Aktiengesellschaft, Salzburg, Landesgericht Salzburg, Firmenbuch: FN 51350s, Bankverbindung: Raiffeisenverband Salzburg: IBAN: AT66 3500 0000 0004 5005, BIC: RVSAAT2S; Salzburger Sparkasse: IBAN: AT81 2040 4000 0000 1800, BIC: SBGSAT2SXXX Salzburg AG - Antragsformular E-Auto Ladekarte, Stand: 01.Juni 2022. E - AUTO LADEKARTE Name und Anschrift Herr Frau Firma Titel: Vorname: Nachname: Firmenname: UID - Nummer: Straße, Hausnummer, Stiege, Stock: PLZ und Ort: E-Mail (notwendig für E-Mail - Rechnung): Geburtsdatum : Telefon: Ladekarte _______ Stk. E-Auto Ladekarte(n) zu je € 19,90 Stromladen-App der Salzburg AG Ich habe mir die App bereits heruntergeladen und bin registriert. Kundennummer: _______________________________________ Ich bin noch nicht registriert, habe aber Interesse. Ich habe derzeit kein Interesse an der Stromladen-App. Dienstleistungsvertrag Elektromobilität Diese Ladekarte(n) soll ( en ) einem Dienstleistungsvertrag lautend auf___________________________________ zugeordnet werden Ich habe keinen aktiven Dienstleistungsvertrag Elektromobilität SEPA - Lastschriftmandat Ich ermächtige/Wir ermächtigen die Salzburg AG, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Salzburg AG gezogenen SEPA-Lastschriften einzulösen. Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zahlungsempfänger: Salzburg AG, Bayerhamerstraße 16, 5020 Salzburg, Creditor ID: AT08ZZZ00000001053. Kontoinhaber :in ( Name, Adresse) : Bankinstitut: IBAN: BIC: Das Bestell formular ist vollständig ausgefüllt und unterschrieben an ladekarte@salzburg-ag.at zu senden. Die Salzburg AG und der Kunde vereinbaren für diesen Vertrag die Zugrundelegung der „AGB Ladestromvertrag“ der Salzburg AG und sowie d es Tarifblatt es , welche daher einen integrierenden Bestandteil dieses Einzelvertrages darstellen. Die datenschutzrechtlichen Informationen gemäß der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) ergeben sich aus dem diesem Vertrag beiliegenden Informationsblatt (Datenschutz-Informationsblatt). ......................, am ................................. ............................................................... (Kund:in)