SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros Controle da tuberculose : uma proposta de integração ensino-serviço [online]. 7th ed. rev. and enl. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2014, 340 p. ISBN: 978-85-7541-565-8. Available from: doi: 10.7476/9788575415658. Also available in ePUB from: http://books.scielo.org/id/zyx3r/epub/procopio-9788575415658.epub All the contents of this work, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International license. Todo o conteúdo deste trabalho, exceto quando houver ressalva, é publicado sob a licença Creative Commons Atribição 4.0. Todo el contenido de esta obra, excepto donde se indique lo contrario, está bajo licencia de la licencia Creative Commons Reconocimento 4.0. Controle da tuberculose uma proposta de integração ensino-serviço Maria José Procópio (org.) Controle da Tuberculose uma proposta de integração ensino-serviço Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz PRESIDENTE Paulo Ernani Gadelha VICE-PRESIDENTE DE ENSINO, INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO Nísia Trindade Lima Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca DIRETOR Hermano Albuquerque de Castro COORDENADORA DA EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA Lúcia Maria Dupret COORDENADOR DO CENTRO DE REFERÊNCIA PROF. HÉLIO FRAGA Otávio Maia Porto Editora Fiocruz DIRETORA Nísia Trindade Lima EDITOR EXECUTIVO João Carlos Canossa Mendes EDITORES CIENTÍFICOS Carlos Machado de Freitas Gilberto Hochman CONSELHO EDITORIAL Claudia Nunes Duarte dos Santos Jane Russo Ligia Maria Vieira da Silva Maria Cecília de Souza Minayo Marilia Santini de Oliveira Moisés Goldbaum Pedro Paulo Chieffi Ricardo Lourenço de Oliveira Ricardo Ventura Santos Soraya Vargas Côrtes Maria José Procópio Organizadora CRPHF CENTRO DE REFERÊNCIA PROFESSOR HÉLIO FRAGA Controle da Tuberculose uma proposta de integração ensino-serviço Copyright © 2008 dos autores Todos os direitos da edição reservados à Fundação Oswaldo Cruz/Ensp e Editora Fiocruz 6ª edição – 2008 7ª edição revista e ampliada – 2014 EDITORA ASSISTENTE DA COEDIÇÃO Christiane Abbade ASSESSORIA PEDAGÓGICA Sheila Torres Nunes SUPERVISÃO EDITORIAL Maria Leonor de M. S. Leal REVISÃO METODOLÓGICA Sheila Torres Nunes REVISÃO TÉCNICA Ana Lourdes da Costa Rocha – Centro de Referência Prof. Hélio Fraga-RJ (CRPHF) José do Vale Feitosa – Centro de Referência Prof. Hélio Fraga-RJ (CRPHF) Maria José Procópio – Centro de Referência Prof. Hélio Fraga-RJ (CRPHF) Otávio Maia Porto – Centro de Referência Prof. Hélio Fraga-RJ (CRPHF) REVISÃO E NORMALIZAÇÃO Christiane Abbade Maria Auxiliadora Nogueira Selma Monteiro Correia PROJETO GRÁFICO Eduardo Morcillo Jonathas Scott CAPA Eduardo Morcillo “Tratamento da Tuberculose”, de Poty Lazarotto, 1957. Óleo sobre madeira de 2,30 m x 10 m fotografado por Augusto César Duarte Acervo do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga EDITORAÇÃO ELETRÔNICA E TRATAMENTO DE IMAGEM Quattri Design 2014 Editora Fiocruz Avenida Brasil, 4036 – Sala 112 Manguinhos – Rio de Janeiro – RJ CEP: 21041-210 Tels.: (21) 3882-9039 ou 3882-9041 Telefax: (21) 3882-9006 www.fiocruz.br/editora Educação a Distância da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca Rua Leopoldo Bulhões, 1480 Prédio Professor Joaquim Alberto Cardoso de Melo Manguinhos – Rio de Janeiro – RJ CEP: 21041-210 www.ead.fiocruz.br Catalogação na fonte Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública Procópio, Maria José (Org.) Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço. / organizado por Maria José Procópio. ─ Rio de Janeiro: EAD/ENSP, 2014. 344 p. ISBN: 978-85-61445-92-8 1. Tuberculose - prevenção & controle. 2. Serviços de Integração Docente- -Assistencial. 3. Educação a Distância. I. Título. P963c CDD – 616.995 Febre, hemoptise, dispneia e suores noturnos. A vida inteira que podia ter sido e que não foi. ......................................................................... – Então, doutor, não é possível tentar o pneumotórax? – Não. A única coisa a fazer é tocar um tango argentino. Manuel Bandeira Autores Ana Lourdes da Costa Rocha Enfermeira; especialista em gestão de unidade básica de saúde do SUS; pneumologia sanitária da Ensp/Fiocruz; professora da UGF; enfermeira do MS e da prefeitura do Rio de Janeiro. Angela Maria Werneck Barreto Médica; mestre em microbiologia e imunologia pela UFRJ; chefe do Laboratório de Referência Nacional em Tuberculose do CRPHF/MS. Carlos Eduardo Gouvêa Basilia Psicólogo; ativista social do Instituto Brasileiro de Inovações em Saúde Social (IBISS); cofundador e membro do Fórum Estadual das ONGs na Luta contra a Tuberculose no Rio de Janeiro; coordenador do Observatório Tuberculose Brasil/Ensp. Carlos Eduardo Dias Campos Biólogo; especialista em microbiologia pelo Sobeu; responsável pelo Setor de Identificação de Micobactérias do Laboratório de Referência Nacional em Tuberculose e outras micobacterioses do CRPHF/Ensp/Fiocruz. Caroline Silveira S. Cyriaco Enfermeira; especialista em pneumologia sanitária pela Ensp/Fiocruz; mestre em clínica médica pela UFRJ; assessora técnica do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) de Angola (2009) e do PNCT do Brasil (2011 a 2013); chefe do setor de ensino do CRPHF/Ensp. Clemax Couto Sant’Anna Médico; doutor em doenças infecciosas e parasitárias pela UFRJ; professor associado da Faculdade de Medicina da UFRJ. Cristina Alvim Castello Branco (Kiki) Pedagoga; especialista em supervisão e administração educacional pela Unicamp; técnica do Fundo Global Tuberculose – Brasil; consultora em prevenção às DST/Aids, em organismos governamentais e não governamentais há 14 anos. Domênico Capone Médico; doutor em medicina pela UFRJ; mestre em medicina (pneumologia e tisiologia) pela UFRJ; médico radiologista do HUCFF/UFRJ; professor adjunto de pneumologia e coordenador da graduação da disciplina de pneumologia da FCM/UERJ; professor de pneumologia da UGF. Eduardo Pamplona Bethlem Médico; livre-docente em pneumologia da Unirio; doutor em pneumologia pela EPM/Unifesp; mestre em pneumologia pelo IDT/UFRJ; especialista em pneumologia AMB, CFM, Unirio, SBPT; professor associado I de pneumologia da Unirio; professor assistente de pneumologia da UGF; médico pneumologista da APS/SES-RJ. Fátima Cristina Onofre Fandinho Montes Bióloga; doutora em ciências (microbiologia) pela UFRJ; chefe do Laboratório de Referência Nacional em Tuberculose e outras micobacterioses do CRPHF/Ensp/Fiocruz. Fátima Moreira Martins Farmacêutica bioquímica; mestre em ciências biológicas (microbiologia) pela UFRJ; gerente técnica do Laboratório de Referência Nacional em Tuberculose do CRPHF/MS. Germano Gerhardt Filho Médico; presidente da Fundação Ataulpho de Paiva (FAP). Gilmário Teixeira Mourão Médico; professor titular de patologia geral da Faculdade de Medicina da UFC (aposentado); assessor do CRPHF/MS. Hisbello da Silva Campos Médico; doutor em pneumologia pela UFRJ; médico do CRPHF/MS. Hugo Carlos Pedroso Enfermeiro sanitarista; especialista em pneumologia; sanitarista pela Ensp/Fiocruz; especialista em gestão em serviço de saúde pela Fepar; especialista em saúde do trabalhador pela PUC-PR; membro da Comissão de Reabilitação da UFPR; técnico da Vigilância Epidemiológica da Saúde do Trabalhador pela SMS de Curitiba. Jesus Pais Ramos Biólogo; doutor em ciências (genética) pela UFRJ; chefe do serviço de ensino e pesquisa do CRPHF/Ensp/Fiocruz. Jorge Alexandre Sandes Milagres Médico; especialista em pneumologia e endoscopia respiratória pela Faculdade de Medicina de Estrasburgo-França; chefe do Serviço de Pneumologia; coordenador do Programa de Controle da Tuberculose do Hospital Municipal Raphael de Paula Souza; coordenador técnico do POA 3 e 4 do Projeto Fundo Global Tuberculose – Brasil. Jorge Luiz da Rocha Médico; mestre na área de clínica médica da Faculdade de Medicina da UFRJ; especialista em pneumologia e tisiologia; pneumologista da Policlínica Newton Bethlem (SMS-RJ) e do Hospital Estadual Santa Maria (SES-RJ); consultor do Projeto MSH. José do Vale Pinheiro Feitosa Médico; mestre em doenças infecciosas e parasitárias pela UFRJ; diretor adjunto da DIDES/ANS; médico da Funasa. Lidismar Pereira da Silva Enfermeira; especialista em educação profissional na área de saúde: enfermagem e pneumologia sanitária pela Ensp/Fiocruz; habilitada em saúde pública pela Escola de Enfermagem Luiza de Marillac; enfermeira do Ambulatório de Pesquisa do CRPHF/MS. Luiz Carlos Corrêa da Silva Médico pneumologista; mestre em saúde pública pela Ensp/Fiocruz; responsável pelo Laboratório de Fisiopatologia Respiratória e Poluição do CRPHF (SVS-MS). Luiz Roberto Ribeiro Castello Branco Médico; doutor em imunologia clínica pela Universidade de Londres; diretor científico da FAP; chefe do Laboratório de Imunologia Clínica do IOC/Fiocruz; membro do Comitê de Vacinas BCG da OMS. Lya Leyla Amaral de Menezes Enfermeira habilitada em saúde pública pela UGF; especialista em pneumologia sanitária da Ensp/Fiocruz; técnica do Setor de Informação e Análise do CRPHF/MS; coordenadora do Curso de Formação de Multiplicadores na aplicação e leitura da prova tuberculínica. Margareth Pretti Dalcolmo Médica; doutora em medicina pela USP; pneumologista do Ambulatório do CRHF/Fiocruz; professora adjunta da pós-graduação da PUC-RJ. Maria das Graças Rodrigues de Oliveira Médica; especialista em pediatria, com área de atuação em pneumologia pediátrica; membro da unidade de pneumologia pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG; especialista em saúde pública; coordenadora do Programa de Controle da Tuberculose da SMS/BH. Maria José Procópio (Organizadora) Médica; especialista em pediatria pelo HSE/RJ; especialista em psicanálise pela USU/RJ; especialista em pneumologia sanitária pela Ensp/Fiocruz; chefe do Serviço de Ensino e Pesquisa do CRPHF/SVS/MS. Maria Rosalha Teixeira Mota Enfermeira sanitarista; mestre em saúde pública pela Faculdade de Medicina da UFCE; especialista em pneumologia sanitária do CRPHF; especialista em saúde pública pela Ensp/Fiocruz; enfermeira da Assessoria de Planejamento da Funasa/CE; enfermeira assistencial do Instituto Dr. José Frota do município de Fortaleza. Marneili Pereira Martins Enfermeira; especialista em pneumologia sanitária pela Ensp/Fiocruz; sanitarista da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro; coordenadora estadual do Curso de Formação de Multiplicadores na Técnica de Aplicação e Leitura da Prova Tuberculínica. Miguel Aiub Hijjar Médico; mestre em doenças infecciosas e parasitárias pela UFRJ; médico do CRPHF/MS. Otávio Maia Porto Médico; especialista em gestão hospitalar pela Ensp/Fiocruz; coordenador do CRPHF/MS. Paulo César de Souza Caldas Biólogo; especialista em microbiologia pela Sobeu; responsável pelo Setor de Diagnóstico Molecular do Laboratório de Referência Nacional em Tuberculose do CRPHF/MS. Paulo Redner Biólogo; doutor em ciências (biofísica) pela UFRJ; pesquisador do CRPHF/Ensp/Fiocruz e professor substituto do Departamento de Genética/UERJ. Paulo Renato Zuquim Antas Biólogo e professor; pós-doutorado pelo Vanderbilt University Medical Center – EUA; doutor e mestre em imunologia pelo IOC/Fiocruz; pesquisador assistente do Laboratório de Imunologia Clínica do IOC. Roberto Pereira Psicólogo, coordenador geral do Centro de Educação Sexual (Cedus), cofundador e membro da Secretaria Executiva do Fórum de ONGs na Luta Contra a Tuberculose do Estado do Rio de Janeiro e membro da Comissão Estadual de Aids e Tuberculose – SES-RJ. Teca Calcagno Galvão Graduada em biologia e química; doutora em bioquímica (Universidade de Cambridge) e pesquisadora do CRPHF/Ensp/Fiocruz. Waldir Teixeira do Prado Médico; pós-graduação em tisiologia clínica e sanitária, em 1966, pela FEESP e Ensp (MS/RJ); ex-professor do Departamento de Clínica Médica da FMUFMG (pneumologia); especialista em tisiologia pelo CRMEMG. Walkíria Pereira Pinto Médica; doutora em doenças infecciosas e parasitárias pela USP; professora assistente; doutora do Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da USP; infectologista da SES-SP. Colaboradores Alexandre Rafael de Freitas – CRPHF/Ensp Bianca Porphirio da Costa – CRPHF/Ensp Fernanda Mello – UFRJ Ilca Ferreira da Silva – CRPHF/Ensp Luciana Distácio de Carvalho – CRPHF/Ensp Martha Góes Fernandes – CRPHF/Ensp Nicole Victor Ferreira – CRPHF/ Ensp Renata Cristina Campos Reis Matta – CRPHF/Ensp Simone de Souza Lino – CRPHF/Ensp Sonia Regina Pinto de Abreu – CRPHF/Ensp Vergínia Lemos dos Santos – CRPHF/Ensp Sumário Prefácio ........................................................................................................................... 13 Apresentação ................................................................................................................. 17 Contextualizando a saúde: marcos teóricos e perspectivas 1. Panorama da saúde no mundo e no Brasil .................................................................................... 21 José do Vale Pinheiro Feitosa, Maria José Procópio e Miguel Aiub Hijjar 2. Políticas de saúde ......................................................................................................................... 33 Carlos Basilia, José do Vale Pinheiro Feitosa, Maria José Procópio e Roberto Pereira 3. Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) .................................................................. 53 Caroline Cyriaco, Maria José Procópio, Miguel Aiub Hijjar e Otávio Maia Porto Tuberculose: um problema de todos 4. Determinantes sociais, econômicos e culturais das doenças ........................................................... 73 Ana Lourdes da Costa Rocha, Cristina Alvim Castello Branco, Maria José Procópio, Miguel Aiub Hijjar e Otávio Maia Porto 5. Epidemiologia da tuberculose ....................................................................................................... 87 Miguel Aiub Hijjar, Caroline Cyriaco,Gilmário Teixeira Mourão, Otávio Maia Porto e Jorge Luiz da Rocha Etiopatogenia e diagnóstico da tuberculose 6. Adoecimento .............................................................................................................................. 121 Angela Maria Werneck Barreto, Clemax Couto Sant’Anna, Fátima Fandinho Onofre Montes, Luiz Roberto Castello Branco, Hisbello da Silva Campos, Jesus Ramos, Maria das Graças Rodrigues de Oliveira, Paulo César de Souza Caldas, Paulo Renato Zuquim Antas, Carlos Campos, Paulo Redner e Teca Calcagno Galvão 7. Diagnóstico ............................................................................................................................... 145 Angela Maria Werneck Barreto, Clemax Couto Sant’Anna, Carlos Eduardo Dias Campos, Cristina Alvim Castello Branco, Domênico Capone, Eduardo Pamplona Bethlem, Fátima Moreira Martins, Fernando Augusto Fiúza de Melo, Genésio Vicentin, Germano Gerhardt Filho, Hisbello da Silva Campos, Luiz Carlos Corrêa da Silva, Maria das Graças R. Oliveira, Paulo César de Souza Caldas e Waldir Teixeira Prado Tratamento e prevenção da tuberculose 8. Organização e acompanhamento do tratamento ......................................................................... 233 Ana Lourdes da Costa Rocha, Eduardo Pamplona Bethlem, Germano Gerhardt Filho, Hisbello da Silva Campos, Lia Leyla de Menezes, Jorge Alexandre Sandes Milagres, Jorge Luiz da Rocha, Luiz Carlos Corrêa da Silva, Margareth Pretti Dalcolmo, Maria José Procópio, Maria das Graças R. Oliveira, Miguel Aiub Hijjar, Waldir Teixeira Prado e Walkíria Pereira Pinto 9. Prevenção ................................................................................................................................... 295 Hisbello da Silva Campos, Jorge Luiz da Rocha, Ana Lourdes da Costa Rocha, Jorge Alexandre Sandes Milagres e Otávio Maia Porto Anexos .......................................................................................................................... 327 II I III IV Foto do prédio do Instituto Brasileiro para Investigação da Tuberculose, criado em 1927, na Bahia. Acervo: Casa de Oswaldo Cruz. Ao publicar a 7ª edição do livro Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço , 27 anos depois de seu lançamento, estamos convictos de termos participado, com numerosos profissionais da área da saúde no Brasil, de um projeto de sucesso. Constatamos a correta convicção, identificada em 1987, da necessidade de aproximação e integração entre o ensino acadêmico e os tradicio- nalmente realizados para capacitar profissionais dos serviços de saúde, carentes de uma formação adequada para a realidade, na qual a tuber- culose sempre se constituiu em importante problema. Desde a 1ª edição houve o cuidado de fornecer aos docentes material didático complementar. Inicialmente, este material consistia em um conjunto de slides e descrições adicionais em vídeo – isso quando a informática ainda dava seus primeiros passos. A 5ª edição foi acompa- nhada de CD-ROM que, além do próprio livro em versão eletrônica, contemplou propostas de currículo, roteiros de discussão e material audiovisual composto de filme e um conjunto de projeções e imagens radiográficas que têm servido de suporte a muitas apresentações em todo o país. O conteúdo inovador era resultado das diretrizes do SUS e da Reforma Sanitária então em curso. Nos anos 1980, testemunhamos a integração que se antecipava historicamente ao SUS ao priorizar, na atenção básica, um tratamento padronizado de alta eficácia e a universalização de acesso, com a descentralização progressiva da gestão dos programas de tuberculose estaduais para os municípios. Isso resultou na redução dos indicadores de morbidade e mortalidade até o limite da introdução da Prefácio 14 C ONTROLE DA T UBERCULOSE : UMA PROPOSTA DE INTEGRAÇ Ã O ENSINO - SERVIÇ O epidemia provocada pelo HIV e de determinantes sociais e econômicos, ainda não vencidos, em importantes segmentos da população brasileira. As quatro primeiras edições foram realizadas em parceria com a Cam- panha Nacional Contra a Tuberculose/Ministério da Saúde e do Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde (Nutes/UFRJ). Desde o início da década de 1990, todas as edições foram coordenadas pelo Centro de Referência Prof. Hélio Fraga. Com uma tiragem esgotada de 22 mil exemplares, a 5ª edição teve a parceria da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e contou com a participação de cerca de 60 especialistas, entre autores e colabo- radores, tanto das universidades quanto dos serviços de saúde. A 6ª edição foi publicada em 2008 e teve como estratégia implementar e qualificar a descentralização e a municipalização das ações de con- trole da tuberculose. Portanto, desenvolveu-se como uma proposta de educação a distância, de qualidade, em controle e assistência à tubercu- lose para profissionais da saúde de nível superior que trabalhassem na assistência da doença em todo o Brasil. Os conteúdos foram atualizados e adequados para o curso a distância. Atualmente, o livro é importante fonte brasileira para consultas sobre tuberculose e material didático para cursos presenciais ou remotos. O país necessita de profissionais capacitados para enfrentar problemas de saúde importantes como a tuberculose. Resultado do esforço desen- volvido com a colaboração de técnicos das várias esferas de governo vinculados ao Programa de Controle da Tuberculose e professores uni- versitários, esta obra resultou em material essencial e de referência. Até a 6ª edição atingiu uma tiragem de cerca de 50 mil exemplares impres- sos e distribuídos. Isso sem computar as numerosas cópias, integrais ou parciais, realizadas diretamente ou baixadas da internet. O projeto visando à adaptação do material para educação a distância foi iniciado em 2005, por meio do convênio do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga e a EAD/Ensp/Fiocruz. Com o início das atividades, em maio de 2007, o Projeto Fundo Global Tuberculose – Brasil, financiadas pelo The Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria. A 7ª edição aborda a realidade do Sistema Único de Saúde e da evolução social, econômica, cultural e política do povo brasileiro. Estamos atentos às contradições que são parte da sociedade e sempre na óptica crítica da independência que dialoga com os governos e com os controles sociais. 15 Quem acompanhou este projeto, na sequência das sete edições, sabe que ele sempre esteve em evolução, registrando as transformações políticas, sociais e econômicas aqui e no mundo todo. Foram usadas referências de conferências, fóruns, resoluções e deliberações da Assembleia Geral da Organização Mundial da Saúde (OMS). Portanto, a publicação é muito mais do que um conteúdo para ensino ou consulta: é um devir da nossa saúde pública e do problema da tuberculose. Pensamos que este livro é um olhar brasileiro sobre si mesmo. É uma síntese das grandes questões que os profissionais de saúde e os estu- dantes enfrentam entre as atividades didáticas e seu agir em qualquer circunstância. Além de discutir o problema da tuberculose, procura refletir sobre o SUS em termos da nossa sociedade e das formulações teóricas sobre a sua evolução. Aproveitamos para, em nosso nome e de todos os nossos colegas do Centro de Referência Professor Hélio Fraga, reconhecer o papel do Dr. Germano Gerhardt, pelo seu pioneirismo ao participar da 1ª edição deste livro. Por fim, importa destacar que a nova edição insere-se no esforço ora desenvolvido, no âmbito da Fiocruz, de criação de um programa ins- titucional para enfrentamento da tuberculose, denominado Fio-Tb. A criação do Fio-Tb é a resposta da Fiocruz à necessidade de uma instância de articulação, convergência e otimização entre suas diversas unidades para, de forma coletiva e inovadora, enfrentar a questão da tuberculose nas suas várias dimensões: técnico-científica, política, humana e social. Este livro, sob novos enfoques conceituais e diretrizes didático-pedagógi- cas, leva-nos à convicção de que seus autores sempre estiveram no cami- nho certo para o fortalecimento do controle da tuberculose em nosso país, tornando o sonho de 1987, época da primeira edição, realidade. Paulo Gadelha Presidente da Fiocruz Miguel Aiub Hijjar Centro de Referência Professor Hélio Fraga/Ensp/Fiocruz Este livro faz parte de um programa de formação que tem por objetivo desenvolver e implantar uma proposta de educação a distância para o controle e a assistência da tuberculose. Sua clientela é de profissionais da saúde de nível superior que trabalhem na rede do SUS em todo o Brasil. O material foi produzido a partir da atualização e adaptação para a educação a distância do livro Controle da tuberculose: uma proposta de inte- gração ensino-serviço , já desenvolvido pelo Ministério da Saúde, em par- ceria com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, seguindo as Normas Técnicas Nacionais. O processo de produção deste material ocorreu em oficinas de trabalho, que contaram com a participação de especialistas altamente capacitados de diversas categorias e inserções no campo da tuberculose. Juntamente com os especialistas dos estados e a assessoria pedagógica da EAD/Ensp em educação a distância, eles construíram, em um processo de trabalho coletivo, material didático norteado pelas competências identificadas como necessárias aos profis- sionais da saúde que atuam no controle e na assistência à tuberculose. No desenvolvimento dessa proposta, procuramos reconstruir o mate- rial de modo a auxiliar municípios e estados a melhorar sua gestão e assistência à tuberculose, com foco na capacitação e atualização das diferentes categorias profissionais das equipes de saúde, tendo em vista ações interdisciplinares que possam atender às necessidades e deman- das das políticas preconizadas pelo SUS. A presente edição agrega estratégias pedagógicas diversificadas. Dentre elas, podemos salientar questões provocativas e de reflexão apresen- Apresentação 18 tadas ao longo de todo o livro, que visam articular os conteúdos apre- sentados com a realidade dos profissionais da saúde. Outros recursos como glossário, destaques de texto e textos complementares também são utilizados para facilitar a leitura e a compreensão dos conteúdos, além da proposta gráfica, que foi cuidadosamente pensada para tornar a leitura e o estudo mais agradáveis. Outra inovação foi a utilização de imagens da exposição “Imagens da Peste Branca: Memória da Tuberculose”, realizada em 1993, por meio da parceria entre o Centro de Referência Prof. Hélio Fraga (CRPHF) e a Casa de Oswaldo Cruz (COC/Fiocruz). Essa proposta tem como objetivo traçar um paralelo entre os conteúdos abordados e um dado momento histórico de tal forma que, por meio das imagens, o leitor possa viajar na história e rememorar alguns de seus principais momen- tos, ao mesmo tempo em que, na discussão do conteúdo, apresenta-se a situação atual dessa área de conhecimento. Em nome de toda a equipe que participou desta construção, acredita- mos e desejamos que este livro possa contribuir sobremaneira para o aperfeiçoamento dos profissionais da saúde que dele fizerem uso. Maria José Procópio Organizadora da 7ª edição I Contextualizando a saúde: marcos teóricos e perspectivas 1. Panorama da saúde no mundo e no Brasil José do Vale Pinheiro Feitosa, Maria José Procópio e Miguel Aiub Hijjar Guerras em vários continentes, conflitos civis armados e a violência urbana e no campo são agravantes da deterioração da saúde mundial. A concentração da renda, o desemprego, a ausência de redes de proteção social, as grandes migrações, a redução do papel dos Estados Nacionais e a globalização estão entre as causas dos conflitos armados, além de diretamente associados à fome, ao desequilíbrio ecológico (incluindo o aquecimento global) e à rápida difusão de doenças. Esses fatores, asso- ciados à pouca resposta dos sistemas públicos de saúde de muitos paí- ses, à mercantilização da saúde e à decadência de sistemas organizados, estão por trás de epidemias, da persistência de endemias clássicas, pela reemergência de doenças já em fase de controle e pelo surgimento e disseminação de novas doenças. As grandes questões mundiais da saúde O século XXI trouxe a ampliação do fenômeno da globalização, e a percepção de sua inevitabilidade acentuou-se. Os principais elos eco- nômicos dessa cadeia são: a inserção da dinâmica capitalista e a conso- lidação do capitalismo como fenômeno universal e o advento do neo- liberalismo . Atualmente, essa cadeia entrou em crise, com importantes repercussões sociais, redução do crescimento econômico, falências de empresas e das famílias, desemprego, aumento da dívida pública, des- truição das redes de proteção social e conflitos de grandes dimensões. A economia global reduziu seu crescimento como consequência da reces- são em países ricos, que deprimiu seu consumo interno. Globalização é um dos processos de aprofundamento da integração econômica, social, cultural e política, resultante do barateamento dos meios de transporte e da agilização da comunicação entre os países do mundo ocorridos no final do século XX e início do século XXI. As principais características da globalização são a homogeneização dos centros urbanos, a expansão das corporações econômicas e financeiras para regiões fora de seus núcleos geopolíticos, a revolução tecnológica nas comunicações e na eletrônica, a reorganização geopolítica do mundo em blocos comerciais (não mais ideológicos), a hibridização entre culturas populares locais e uma cultura de massa universal, entre outras. O centro da globalização como conceito esteve na chamada globalização financeira, que liberou capitais sem regulação dos Estados Nacionais, impondo a livre circulação de capitais, endividando as Nações e se encontrando na raiz da atual crise econômica em face da chamada Dívida Soberana dos Estados, cujos avalistas principais são as riquezas e os impostos dos povos. 22 C ONTROLE DA T UBERCULOSE : UMA PROPOSTA DE INTEGRAÇ Ã O ENSINO - SERVIÇ O Nesse contexto, os Estados Nacionais não responderam mais pelas demandas de investimento, acentuaram-se as migrações transconti- nentais de populações em busca de oportunidades, os conflitos sociais e as guerras civis. Superpopulação e aumento da esperança de vida são outros fatores complicadores desse quadro. As migrações humanas no século XXI, incluindo partidas, trânsito e chegadas, já atingiram a cifra de 214 milhões de pessoas que vivem fora de sua terra natal. Entre essas, existem 15,4 milhões de refugiados e quase um milhão solicitando asilo. Estima-se que 27,1 milhões de pes- soas sofram perseguições em seus próprios países e fujam para outras regiões dentro deles. As catástrofes naturais e ecológicas estão entre as causas de migrações, no entanto, o maior peso se deve a desigual- dades econômicas e sociais, perseguições políticas, religiosas, étnicas, falta de oportunidades, entre outras mais. Considere-se que o próprio sucesso econômico e social de regiões e países são fatores de atração para migrações, incluindo-se aí o chamamento dos compatriotas por aqueles que já migraram e o recrutamento de pessoas por organizações, inclusive de tráfico humano. No Brasil, a migração interna é muito intensa. Segundo dados do IBGE (2010), entre 1960 e 2000, mais de 40 milhões de pessoas trocaram o campo pelas cidades. Elas encontraram cidades sem estrutura física para hospedá-las, gerando inúmeros bairros populares, com serviços essen- ciais precários. Embora as migrações tendam a se reduzir, sua ocorrên- cia ainda é muito grande, representando nos anos 2000 um pouco mais de 15% da população. No entanto, nos últimos anos, a tendência das migrações no país deixou de ser de grandes distâncias, passando a ser de pequenas distâncias, dentro das regiões e entre cidades de pequeno e médio porte. Além disso, é cada vez maior a migração individual, sem que se arraste toda a família. Como forma de enfrentamento, a Organização das Nações Unidas (ONU) preparou um conjunto de metas conhecidas como “Metas do Milênio”, as quais deveriam reverter essa situação em um determinado prazo. As metas consistem em: erradicar a pobreza extrema e a fome; atingir o ensino básico universal; promover a igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres; reduzir a mortalidade infantil; melhorar a saúde materna; combater o HIV/Aids, a tuberculose, a malária e outras doenças; garantir sustentabilidade ambiental e estabelecer parceria mundial para o desenvolvimento. Com a previsão do prolongamento da crise econômica mundial, criam-se obstáculos ao cumprimento das principais Metas do Milênio. Certamente Mercantilização é o ato ou efeito de transformar qualquer coisa em mercadoria. O diagnóstico e o tratamento de doenças, cada vez mais, se transformam em mercadorias com transações comerciais e são vistos, assim como a educação, como bens de consumo, e não mais como um direito. Essa situação implica que o poder social e político exerçam o controle de incorporação de tecnologias. O poder econômico dos grandes laboratórios e empresas de biotecnologias e equipamentos médicos exerce enorme pressão sobre as decisões de base científica e o poder político constituído. Por isso, a avaliação e o controle da incorporação e o uso da tecnologia são fundamentais na atualidade, especialmente em países nos quais a saúde é uma questão de Estado, como no Brasil. Neoliberalismo é um movimento ideológico reconhecido no chamado Consenso de Washington, que visa reduzir o papel do Estado e as políticas sociais com a finalidade de liberar recursos para as transações de mercado, sem regulação estatal. Ele toma forma no final da década de setenta do século XX, com o “reaganismo” nos Estados Unidos e o “thatcherismo” na Inglaterra, e consiste, essencialmente, em uma tentativa de recompor a primazia do capital. Renega as formas de social-democracia que acompanham o estágio intensivo, nega a crise estrutural e histórica do capitalismo e volta-se às origens desse, ao tempo do liberalismo – daí o nome de neoliberalismo. 23 Panorama da saúde no mundo e no Brasil haverá redução dos recursos necessários para o desenvolvimento dos programas que causem impacto nas metas. Por outro lado, países onde os problemas a serem enfrentados eram mínimos, com a crise, passam a influenciar negativamente os indicadores que se pretendia modificar. A redução do investimento social implicou desordenamento das estruturas urbanas, com deficiência dos serviços essenciais (moradia, água, esgoto, transporte etc.), falência das políticas de segurança pública, ineficiência das políticas de educação e timidez dos sistemas de saúde pública. Para a saúde, a referida cadeia de eventos e seus contextos geram um panorama caracterizado pelo aumento de mortalidade por causas externas (devidas à violência); mutilações físicas e psíquicas; fome e doenças a ela associadas; disseminação territorial de doenças novas; ressurgimento de doenças tidas como controladas; ampliação de riscos de adoecimento e do surgimento de questões típicas da qualidade da atenção de saúde, como o caso do aumento de resistências do bacilo da tuberculose aos quimioterápicos. Em dezembro de 2012, a revista The Lancet publicou uma análise sobre a Carga Global de Doenças no mundo, analisando a mortalidade em 187 países ( GLOBAL ..., 2012). Nesse estudo observou-se que a esperança de vida ao nascer em nível mundial aumentou, entre 1970 e 2010, em 11,1 anos entre homens (56,4 anos para 67,5 anos) e 12,1 anos entre mulheres (61,2 anos para 73,3 anos). Houve uma redução substancial nas taxas de mortalidade no leste a na região subsaariana da África, coincidindo com o aumento de cobertura da terapia antirretroviral e de medidas preventivas contra a malária. A mudança no curso das mortes entre humanos é mais substancial ainda. A população global aumentou muito em todas as nações e, espe- cialmente, naquelas de menor progresso econômico e social, e mesmo assim as pessoas estão morrendo com mais idade. Entre 1970 e 2010, houve um acréscimo de 21,9% no número global de mortes, o que reflete o aumento demográfico, mas nesse total de óbitos, proporcio- nalmente, ocorreram mais mortes após os 70 anos, sendo 42,8% (em 1990, eram 33,1%), e as mortes após os 80 anos já representam 22,9% do total. Desde 1970 houve uma redução de 60% nas mortes em crian- ças menores de cinco anos. O estudo conclui que é preciso direcionar esforços para reduzir a morta- lidade em países de baixa renda e de renda média. Mostra-se preocupado com os sistemas de registros, advogando uma melhoria geral nos sistemas de registros civis com a finalidade de melhorar o acompanhamento da mortalidade em todos os povos. Um bom sistema de registro é crucial para que não se confundam os objetivos do Desenvolvimento do Milênio.