Nº Pregunta E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 P1 Profesión Fisioterapeuta Fisioterapeuta Fisioterapeuta Fisioterapeuta Fisioterapeuta Fisioterapeuta Fisioterapeuta Fisioterapeuta (especialista en rehabilitación de mano) Fisioterapeuta (especialista en rehabilitación de mano) Fisioterapeuta P2 Tiempo de experiencia 6 meses 2 años 10 años 1 año 1 año 2 años 8 años 17 años 18 años 30 P3 Tipo de pacientes que más atiende Musculoesqueléticos Musculoesqueléticos Musculoesqueléticos y neurológicos Musculoesqueléticos, algunos neurológicos Musculoesqueléticos, algunos neurológicos Musculoesqueléticos Musculoesqueléticos Musculoesqueléticos y neurológicos Musculoesqueléticos Musculoesqueléticos P4 Experiencia con pacientes post- ACV Todos los días, sobretodo de miembros superiores Aproximadamente 2 de cada 10 pacientes En el instituto no son los más recurrentes, pero sí se manejan casos con frecuencia. Al día puedo ver hasta 2 pacientes con secuelas de ACV Con frecuecia, atiende 2 pacientes actualmente No tan frecuente, aunque atiende a dos pacientes ahora mismo. Sí, aunque no es muy frecuente Sí, aunque no es muy frecuente Sí, poco frecuente (actualmente solo un caso y es un niño) Actualmente muy poco frecuente, pero durante 10 años fue muy común P5 Contexto de atención Centro de rehabilitación Centro de rehabilitación Centro de rehabilitación Centro de rehabilitación Centro de rehabilitación Centro de rehabilitación Centro de rehabilitación Consultorio privado Centro de rehabilitación Centro de rehabilitación P6 ¿Mantienen constancia en casa? La mayoría no mantiene la constancia Aunque se les recomienda trabajar en casa. Muchos pierden el ritmo cuando no están en el entorno terapéutico. Depende del paciente y del apoyo del cuidador. En adultos mayores suele ser necesario supervisión constante; algunos adultos jóvenes son más disciplinados, pero en general la constancia es muy variable. No siempre. Depende del compromiso del paciente o del cuidador. Cuando el cuidador está involucrado, es más fácil mantener la constancia; cuando no, los ejercicios se descuidan. Muchos pacientes no logran mantener la constancia con los ejercicios en casa. Suelen abandonar cuando no ven avances rápidos o cuando no tienen supervisión constante. Casi nunca hay constancia A veces uno entrega una plantilla de ejercicios, pero cuando el paciente llega a su casa se le olvida, o siente que lo hace mal sin supervisión. Sí. Generalmente son pacientes juiciosos que intentan hacer lo que se les indica en casa porque quieren mejorar más rápido. A veces presentan dificultad, pero se esfuerzan por cumplir la rutina. Depende de la fase de recuperación y del familiar acompañante. En fases iniciales es más difícil porque el paciente no tiene buen control motor y requiere ayuda constante. Si el familiar no puede estar, la adherencia disminuye. La gran mayoría sí, porque son pacientes que quedan tan graves que en realidad no les queda otra. Ellos suelen ser juiciosos con el plan casero. Algunos. En adultos, la mayoría sí son constantes, pero igual d epende del caso. Depende del nivel de motivación y del acompañamiento familiar. La terapia es de una hora, pero no es suficiente sin trabajo en casa. Algunos pacientes sí son constantes; otros no P7 Causas de baja adherencia Influye mucho la falta de motivación. Algunos pacientes tienen problemas familiares o personales que los afectan anímicamente y dejan de seguir la rutina. La monotonía de los ejercicios, la frustración por no ver avances, la desmotivación y la falta de apoyo emocional. La desmotivación , la monotonía de los ejercicios y la ausencia de apoyo en casa. También la frustración por no ver avances constantes. La desmotivación y la frustración por no percibir avances. También influye que algunos pacientes no cuentan con quien los acompañe o los supervise, lo que hace que el hábito sea difícil de sostener La falta de conocimiento sobre cómo hacer el ejercicio, la poca claridad en la frecuencia, y el entorno del hogar, que no los motiva. La casa suele ser un lugar que no los impulsa. Principalmente la falta de motivación. Es una terapia que requiere mucha constancia, y algunos pacientes se desaniman. También influyen problemas emocionales, depresión o el estado psicológico del paciente. La falta de tiempo del acompañante y las dificultades económicas . Algunas personas no pueden costear terapias o implementos y reducen la frecuencia. Eso afecta la constancia y el avance. Casi siempre es por lo psicológico. Quedan muy afectados y se desaniman. No es tanto un tema de recursos, porque uno se acomoda al plan casero, sino más de ánimo y motivación. Los trastornos neurológicos son procesos largos. Los adultos, se frustran porque no ven resultados rápidos. La depresión, desmotivación y sentimientos de incapacidad. La falta de apoyo familiary la falta de constancia en ejercicios domiciliarios P8 ¿Cómo verifican seguimiento? Evalúo su evolución funcional cuando regresan a sesión. Cuando el paciente no realiza los ejercicios en casa llega más rígido. A veces los familiares muestran videos como evidencia de práctica. Uso baterías o escalas de evaluación para monitorear la evolución. Si el paciente no mejora, se evidencia en las escalas y se ajusta el tratamiento.Por ejemplo, para el nivel de espasticidad, la escala de Ashworth. Se evidencia en la evolución del movimiento. Si el paciente mantiene los ejercicios, se ven mejores rangos y menor rigidez; si no lo hace, el estancamiento es evidente en la terapia. Observando la evolución en las sesiones. Si el paciente realiza los ejercicios, los avances se evidencian en la movilidad, la fuerza o el control motor. Cuando no hay cambios o incluso hay retrocesos, es un indicador de que no se está ejercitando en casa. Sigo el progreso observando los movimientos . Si sigue igual o incluso peor, sé que no hizo ejercicios; si está más funcional, entiendo que sí practicó. El cuerpo responde al estímulo constante, y cuando no se practica, retrocede. Me apoyo en el familiar y en la evolución funcional. Si después de varios días el paciente llega con más rigidez o espasticidad, sé que no trabajó en casa. Si llega con mejor movilidad, interpreto que sí realizó los ejercicios. Realizando pruebas o repitiendo los mismos ejercicios para evaluar el desenvolvimiento del paciente. Según el resultado, se observa si hubo o no avances. Principalmente la evolución. Si llegan rígidos, inflamados o con poca movilidad, uno se da cuenta de que no hicieron los ejercicios. Uno se da cuenta por la postura, la técnica y la ejecución cuando hacen el ejercicio bien. A veces ellos se graban o me mandan videos para validar. El diálogo constante ayuda muchísimo a mantener la adherencia. Se observa la evolución sesión a sesión. El progreso o estancamiento permite evidenciar si el paciente trabajó o no en casa P9 Motivación 1–5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 P10 Factores emocionales que afectan La frustración por perder su independencia es uno de los factores más fuertes. Pasar de ser una persona funcional a depender de otros los afecta mucho. Frustración y desespero por querer recuperarse rápido. Muchos preguntan cuánto tardará su recuperación o si volverán a la normalidad, y al no tener control del proceso, se desaniman. La frustración por no ver avances rápidos, el desánimo, el cansancio emocional y la sensación de que “los ejercicios no funcionan”. La frustración por no ver avances , el miedo a no recuperar la funcionalidad y el desánimo por no poder realizar sus actividades cotidianas. La recuperación neurológica es lenta y el paciente puede llegar a sentir que sus esfuerzos no están dando resultado. Esta es una patología muy mental. El paciente siente frustración al ver que su mano ya no responde igual que la otra. Si están desmotivados o en negación, por más que uno trabaje, la mano no avanza. Por eso hay que motivarlos. Influye mucho el entorno social y familiar. Si el paciente no tiene apoyo en casa, el proceso emocional se hace más difícil. La familia y el ambiente cercano son la base para mantener la motivación. La frustración al no poder realizar las actividades que hacía antes y la percepción del tiempo de recuperación. Cuando pasa el periodo estimado y no avanzan como esperaban, se desaniman. Los avances tan mínimos. En lo neurológico se avanza muy poquito y toma mucho tiempo, entonces se desaniman porque no ven resultados rápido. La frustración del paciente por no ver avances, el miedo por no ver la evolucion, que existe, pero a veces es poco visible. Los factores emocionales más fuertes en pacientes post ACV son la frustración por no ver avances, la sensación de pérdida de autonomía y el impacto emocional de sentirse “enfermos”. Esa combinación puede disminuir notablemente la motivación si no se trabaja adecuadamente. MATRIZ DE RESPUESTAS - ENTREVISTAS A FISIOTERAPEUTAS Adherencia y continuidad del tratamiento Motivación y vínculo con la rehabilitación Caracterización del participante P11 Materiales / ejercicios sugeridos Bolitas de caucho con diferentes resistencias, bandas elásticas y elementos que permitan trabajo repetitivo de apertura y cierre de mano. Deslizamientos con toalla, ejercicios con bandas elásticas y progresión con mancuernas . También, electroterapia si es necesaria y el paciente puede adquirirla. Materiales para motricidad fina como plastilina, clips, ejercicios de agarre, escaleras en la pared, rasgado, coloreado o manipulación de objetos pequeños. Plastilina, bandas elásticas, pelotas u objetos que generen resistencia y movilidad en la mano. Son elementos accesibles que permiten trabajar apertura, cierre y fortalecimiento progresivo. Se puede trabajar agarre (motricidad gruesa) o toques (motricidad fina). En herramientas: bandas elásticas, pequeñas mancuernas, barras, garras para apertura de la mano y elementos para fortalecer extensores y flexores. Pelotas, aros y bandas de silicona para hacer ejercicios con ellos. Depende del caso. Puede usar electroestimulación (si no hay contraindicaciones cardíacas), bolitas, plastilinas o elementos caseros adaptados, como botellas cortadas para enroscar y desenroscar. También semillas o texturas para estimular sensibilidad. Resalta que hay que ser muy didáctico. Siempre objetos de la vida cotidiana: maquillaje en el caso de mujeres, brochas, labial, ropa interior, palos de escoba, jarras con agua, balones, arroz, lentejas, fideos, harina, masa o agua. Por ejemplo, agarres con brochas, tomar el vaso, ponerlo en la mesa, o flexoextensión usando objetos diarios. Pelotas de silicona, pesas, bandas elásticas y sobre todo actividades de la vida diaria: usar el brazo afectado al caminar, hacer pinza, llevar la cuchara a la boca, peinarse, vestirse, etc. Ellos tienden a excluir el brazo afectado. Plastilina, los ejercicios de motricidad fina con granos y pelotas, y el uso de férulas, especialmente durante la fase flácida. Explica que la férula ayuda a mantener la mano en una posición neutra y evita deformidades asociadas a la espasticidad. P12 ¿Qué debería tener un dispositivo? Debe ser suave, ligero y fácil de sujetar, porque muchos no tienen fuerza para sostener objetos. Es útil que permita ajustar la forma de agarre o incorporar soportes como bandas o guantes. Debe adaptarse a la necesidad del paciente . Si no hay sensibilidad, el objeto debe aportar texturas ; si hay hipersensibilidad, debe ser liso. Debe poder ajustarse al nivel y condición específica de cada caso. Debe ser adaptable al nivel del paciente, ergonómico y fácil de usar. Facilitar la apertura, el cierre y la extensión de la mano, ayudando a mantener la postura y evitar patrones en garra. Debe ser flexible, permitir movilidad y generar cierta resistencia. También es ideal que se adapte a los cambios en el proceso del paciente para que pueda usarlo tanto en etapas iniciales como avanzadas. Que tenga textura y buen agarre. En estas patologías se afectan la parte motora (miotoma) y a veces la sensitiva (dermatoma). Si el implemento es liso, la mano —especialmente hipotónica— pierde agarre y sensibilidad. La textura ayuda a estimular la sensación táctil. Debe ser de goma, con textura (por ejemplo, bolitas o relieves) y con colores. Las texturas ayudan a identificar estímulos y facilitan el proceso motriz y sensorial, porque el paciente va grabando la sensación en su mente. Que tenga diferentes texturas para trabajar sensibilidad y agarre. También recursos simples como semillas, cepillos o superficies rugosas que ayuden a recuperar la función sensitiva y motora. Que no se deslice, que tenga textura y que sea liviano. Nada de vidrio. Que tenga material como corrugado o plástico. Que sea ligero, accesible económicamente, con texturas para el tema sensitivo y con diferentes resistencias. Cualquier objeto o dispositivo destinado a la rehabilitación de la mano debe permitir movimiento mecánico y facilitar una postura correcta, particularmente en pacientes que tienden a caer en patrones flácidos o espásticos. P13 Dificultades en casa La falta de adherencia, el poco acompañamiento familiar y las limitaciones del entorno . También influye que algunos familiares no entienden el proceso y esperan resultados rápidos, La desmotivación, la falta de elementos adecuados en casa y el bajo apoyo moral. También influye que los implementos caseros no sustituyen una herramienta especializada. La falta de herramientas adecuadas en casa, el factor económico, la ausencia de supervisión y la desmotivación. Muchos pacientes dependen del espacio terapéutico porque no tienen recursos o conocimientos para replicar el proceso en casa. Una de las mayores dificultades es la falta de herramientas adecuadas en casa. También influyen factores del entorno, como espacios reducidos o poco acondicionados, lo que dificulta la práctica de los ejercicios de forma constante. La ausencia de supervisión y la falta de motivación. También influye que el hogar no es un entorno que favorezca la práctica constante. La falta de artículos o herramientas. Estos pacientes requieren elementos didácticos, y cuando no los tienen, el proceso se dificulta. Las limitaciones económicas y la falta de acompañamiento constante. Más que el espacio o los implementos, el problema es la falta de apoyo emocional o familiar . Si no hay quien acompañe o ayude a corregir el movimiento cuando el terapeuta no está, se dificulta. El espacio a veces, pero sobre todo el entorno familiar. A veces los familiares limitan el proceso por miedo, o el paciente depende tanto de ellos que no intenta hacer tareas solo. También influye la distancia para trasladarse al centro. La falta de acompañamiento y la necesidad de que el entorno físico esté adaptado. El baño, la habitación y otros espacios deben estar dispuestos de manera que el paciente pueda desenvolverse con seguridad y evitar caídas. P14 Oportunidades de mejora Falta acompañamiento guiado. Muchos pacientes compran los objetos, pero sin orientación solo los usan superficialmente y pierden el hábito. Variabilidad en los ejercicios, personalización según el progreso y herramientas que faciliten mantener el ritmo sin que el paciente se aburra o pierda motivación. La mejor adaptación a las necesidades del paciente, que se puedan graduar o que sean flexibles para ellos. Muchas herramientas no están adaptadas a cada paciente. Nosotros tenemos que ingeniarnos maneras de modificarlas para que puedan usarse. Sería ideal que fueran más ergonómicas, personalizables y que respondieran a las necesidades reales del usuario. Se pueden mejorar muchísimo. Sería ideal crear dispositivos con agarres dinámicos o elementos interactivos, como luces o señales que indiquen qué activar. Eso permitiría trabajar motricidad, coordinación y neurodinamia del movimiento. Lo tecnológico y lo lúdico ayudarían. Más apoyo desde el área médica para complementar el proceso, especialmente con exámenes neurológicos que permitan hacer seguimiento. Considera importante que el sistema de salud facilite más control sobre la evolución del paciente. Implementar herramientas tecnológicas y aplicaciones interactivas. Menciona el uso del método del espejo, tanto con herramientas físicas (espejo real) como con aplicaciones (Mirror, Artic), para motivar y estimular la respuesta neurológica a través del movimiento observado. Lo tecnológico . Por ejemplo, videollamadas varias veces al día, porque el acompañamiento motiva más que solo un juego o herramienta tecnológica. La tecnología . Ya existen apps, programas y dispositivos robóticos que ayudan mucho. La innovación sigue creciendo. Hay oportunidad en el diseño de herramientas terapéuticas, especialmente si se integran estrategias que aceleren la evolución. Hay tecnologías actuales, como los sistemas de biofeedback con juegos, que ayudan a motivar y retroalimentar al paciente durante el movimiento. P15 ¿Objetos físicos/interactiv os ayudarían? Sí. Existen dispositivos eléctricos que ayudan en etapas iniciales y luego permiten continuar con el movimiento biomecánico. Sí. Podrían aumentar la motivación y facilitar la continuidad del tratamiento. Sí, completamente. Sería una herramienta valiosa para aumentar la motivación y facilitar el trabajo en casa. Sí. Un objeto bien diseñado puede hacer que el paciente se sienta más motivado a realizar los ejercicios, sobre todo si le resulta cómodo, práctico y le da sensación de progreso. Sí, totalmente. Haría el proceso más motivante y atractivo. Sí. Sería útil incluir elementos que estimulen la parte cognitiva, especialmente para pacientes que no se expresan verbalmente. La tecnología ayudaría a desarrollar destrezas y mantendría al paciente más activo. Sí. Las herramientas interactivas y tecnológicas pueden hacer el proceso más didáctico, mantener la motivación y estimular varias funciones a la vez. Sí, cien por ciento. Pero si se usa un aditamento especializado, el paciente debe saber utilizarlo. En cambio, con objetos cotidianos es más fácil recordar el movimiento. Si, totalmente, generaría empatía con los pacientes. Sí, hay oportunidad. El buen diseño acelera la evolución Usabilidad y accesibilidad de ejercicios y herramientas Barreras y oportunidades de mejora P16 Comentarios adicionales Es un proceso que debe mantenerse de por vida. Aunque el paciente se rehabilite, debe seguir con los ejercicios para evitar retrocesos, e incluso porque puede existir riesgo de un segundo ACV. Cada paciente es un caso particular, y l a terapia debe adaptarse a él. La progresión, la variedad y el apoyo emocional son claves para evitar el estancamiento y la desmotivación. Cada paciente progresa a un ritmo diferente. La adaptación constante es fundamental para evitar frustración y abandono: la terapia debe adaptarse al paciente, no el paciente a la terapia. El apoyo familiar hace una diferencia enorme. Cuando el paciente está acompañado , el proceso emocional es más llevadero y la rehabilitación se vuelve más constante y efectiva. Entre más rápido empiece la terapia, mejor. No se debe dejar pasar el tiempo porque el cuerpo pierde respuesta. Apenas el paciente esté fuera de riesgo, hay que iniciar estimulación de inmediato para favorecer la neuroplasticidad y la recuperación del movimiento. Destaca la importancia de complementar fisioterapia con terapia ocupacional. La fisioterapia trabaja la motricidad gruesa, mientras que la terapia ocupacional desarrolla motricidad fina y actividades cognitivas como dibujar o manipular objetos. Destaca la acuaterapia, porque reduce el miedo al movimiento gracias a la flotabilidad y la ausencia de gravedad. Afirma que en el agua el paciente logra movimientos que no puede hacer fuera, lo que mejora la motivación y la confianza funcional. Le gusta poner actividades de la vida diaria, movimientos naturales, porque es más útil que simplemente hacer una flexoextensión. Menciona el caso de una paciente con hemiparesia completa que perdió funcionalidad, apoyo familiar y estabilidad emocional. Lleva un año en rehabilitación y aunque ha mejorado, el proceso ha sido difícil, destacando la importancia del apoyo emocional y social. La mano es la secuela más difícil de recuperar en ACV. La motricidad fina es lo más complejo de restaurar P17 Dif. espástico vs flácido El paciente espástico el flácido tienen diferentes necesidades, porque uno prácticamente no tiene fuerza (flácido) y el otro no se puede mover (espástico) Afirma que ambos procesos de recuperación son diferentes Afirma que ambos procesos de recuperación son diferentes La rehabilitación cambia según el tono muscular. En la espástica hay patrones flexores difíciles de inhibir , se trabaja desde el hombro y muñeca; en la flácida la mano cae y se debe estimular función motora con apoyo del otro brazo. En la espasticidad los músculos están tensos y es más fácil recuperar el movimiento porque hay control, aunque se dificulta la ejecución. En la flacidez no hay control y todo se cae, lo que hace el proceso más difícil. La recuperación suele ser más rápida en los pacientes espásticos Varía tratamiento según las condiciones del paciente Primero definir el tipo de tono. Para el proyecto sería mejor trabajar con espasticidad, porque la recuperación es más rápida y manejable que en flacidez. El paciente espástico es más recuperable. El paciente flácido —aunque al inicio no tenga movimiento— suele tener mejor pronóstico, porque está en una fase inicial y hay más oportunidad de recuperación. El paciente espástico generalmente está en una etapa más avanzada, con más restricciones y dolor, así que el pronóstico es más limitado y el proceso es más complejo. La fase flácida es la ventana clave para evitar espasticidad. La recuperación es difícil pero no imposible Comentarios adicionales