Obrazac Naziv: Broj telefona/faksa: Ovim obaveštavam da odustajem od ugovora o prodaji sledeće robe/usluge Datum zaključenja ugovora Datum (popunjavanja obrasca): (*) Precrtati nepotrebno. Adresa potrošača: Potpis potrošača (ukoliko se dostavlja poštom ili faksom): (*): Popunjava potrošač Datum prijema robe Razlozi za odustanak(nije potrebno popunjavati): o odustanku od ugovora zaključenog na daljinu ili izvan poslovnih prostorija Ime i prezime potrošača: Izjava Adresa: Elektronska pošta: Popunjava trgovac