Sbobinator e : Cenerelli Roberto 19 - 10 - 2022 Revisore: Catino Luca Manuel G astroenterologia , lezione 05 Prof. Lorenzo Fuccio NAFLD E NASH PREMESSA Patologia molto importante perché è estremamente attuale e lo sarà sempre di più pe r no i, con un riscontro ambulatoriale sempre più frequente , sia che faccia mo i medici di medicina generale sia che parenti o amici ci veng a no a chiedere un consulto. Vedre mo quindi l'estrema frequenza di questa che è una patologia a tutti gli effetti : neg li anni persiste questo luogo comune che dire “hai il fegato grasso ” è come dire una cosa affettuosa , in realtà è una vera e propria patologia. Il prof ripercorre brevemente cose dette nella lezione precedente: abbiamo dei picchi di prevalenza fino al 25% della popolazione ( quindi ci possiamo guardare anche tra di noi e trovare qualcuno con la NAFLD) . Una quota di questi pazienti va incontro a quella che è una vera e propria steatoepatite L a steatoepatite si innesca su un fegato , che non è solo grasso , ma in un quadro di infiammazione. L’i nfiammazione si manifesta con la presenza di epatociti che si gonfiano e la presenza di infiammazione lobulare. Il prerequisito per parlare di steatosi e che ci sia almeno il 5% del fegato interessato da grasso. Ovviamente una quota di questi pazienti svilupperà la cirrosi. T alvolta è stato anche descritto che una quota di pazienti con la sola NAFLD, e quindi senza l'evidenza laboratoristiche strumentali di una NASH , può evolvere direttamente in cirrosi. Q uell o che sappiamo è che una quota di pazienti , prima o poi , ha un aumentato rischio di sviluppare l ’epato carcinoma , senza avere per questo motivo un fegato chiaramente cirrotico. M essaggio molto importante : è un fegato che tendenzialmente può evolvere in epa tocarcinoma. È logico che il rischio aumenta drammaticamente quando ho un quadro confermato di cirrosi , ma anche in una situazione di NASH, che si protrae per anni , p osso avere un fegato che può diventare sede di un epatocarcinoma (HCC) . Questo è un proble ma estremamente importante , perché si vedono pazienti che apparentemente non hanno delle concause ma sviluppano un HCC. Per noi storicamente l' HCC è sempre stato associato alle infezioni virali , soprattutto virus di tipo B e virus di tipo C. Vedere in un f egato che non ha un virus , che non ha altri fattori di rischio , l'insorgenza di HCC ha sempre lasciati perplessi. Ora sappiamo che una quota , non trascurabile , di questi pazienti ha di base una NAFLD , cioè una patologia di accumulo d e i grassi. Il prof ri prende il discorso sul consumo eccessivo di alcool Cosa si intende per consumo eccessivo? L'uomo dovrebbe stare sotto i 30 grammi di alc o ol al giorno, la donna sotto i 20 grammi. Ma cosa vuol dire 30 grammi di alcol? Si è q uindi andat i a definire l'unità alcolica: l'unità alcolica è circa 12 grammi di etanolo, presenti in un bicchiere piccolo 125cc di vino di media gradazione (10 - 12 gradi) , oppure una lattina di birra di media gradazione (4 - 6 gradi ) o una dose da bar di superalcolico. S e facciamo i conti : una donna non può bere più di un bicchiere piccolo e mezzo, per un uomo due bicchieri e mezzo piccoli. ( quantità non tanto grandi ) Il prof mostra poi uno studio fatto su ll’ Oktoberfest : lo studio mostra che il danno d’ accumulo , cioè la s teatosi , tende meno a verificarsi se ho una ingestione acuta e importante di alc o ol rispetto al consumo moderato q uotidiano. Il messaggio dell'articolo era : “ anda t e tranquillamente al l'Oktoberfest che non avrete problema di steatosi rispetto a chi invece s i fa tutti i giorni il suo bicchiere di vino a pasto ” Quindi p aradossalmente il bicchiere grande a p asto ( quindi i quattro bicchieri piccoli al giorno ) tendono ad avere un effetto più tossico della classica bevuta da pub del venerdì sera di Londra. [ Il pr of sottolinea che non è un invito 😉 ] P erché è quello che vedre mo nella pratica clinica : cioè nel signore di una certa età che dice di bere d a tradizione ( tradizione che ormai non c'è più ) anche due bicchieri a pasto , ved remo che c'è un effetto tossico m aggiore. EPIDEMIOLOGIA L a prevalenza globale della NAFLD è circa del 25 %, (l a NAFLD quindi sarebbe l'accumulo s enza segni di infiammazione ) , è q uindi estremamente frequente a livello mondiale. Ovviamente le patologie più frequentemente associate sono l 'obesità, il diabete di tipo 2 e la sindrome metabolica. La NASH ( l'evoluzione della NAFLD in un quadro di steatoepatite ) ha una frequenza mondiale decisamente più bassa , ma l'associazione con le patologie è drammaticamente più evidente : l'80% dei pazienti hanno un’obesità , un 47% ha il diabete è un 70 % ha la sindrome metabolica ( saranno quindi questi i pazienti dove devo andare a cercare ). I l messaggio è: se vedete un obeso andate a vedere il fegato andate a vedere le transaminasi. Se vado in qualsiasi ambulatorio di ecografia ( tanto ormai l'ecografia addome la chiediamo a tutti ) ved iamo la prevalenza mostruosa : si arriva fino a un terzo dei casi che ha segni di steatosi È vero che il criterio di steatosi lieve è un criterio molto s oggettivo, quindi spesso c'è anche una so v ra - r appresentazione , ma è una cosa da tener conto perché poi il paziente ambulatoriale verrà da n oi per chiedere “ho il fegato grasso , è una cosa di cui preoccuparmi ?” , in genere prima si sottovalutava dicendo “man gia meno mozzarelle”, in realtà è un discorso un po' più complesso. Così come l’altra popolazione che dobbiamo attenzionare sono ovviamente i diabetici, che poi molto spesso il diabetico tende ad essere sovrappeso o obeso. Il dato allarmante, che il prof a veva già accennato nelle lezioni precedenti e che vedremo in futuro anche da noi come riflesso , è che in USA il 10% degli under 18 ha una situazione di NAFLD. Il prof mostra un dato del 2016 dove si vede le diverse percentuali epidemiologiche della NAF LD: più o meno dappertutto, tranne in Africa, nei grandi continenti vi è una percentuale che va dal 20 al 30% , quindi una prevalenza enorme (una delle patologie più prevalenti al mondo). Il prof mostra un articolo , uscito qualche mese fa , dove viene indicata la percentuale di pazienti NAFLD non obesi nella totalità dei pazienti NAFLD : questo per invitare a non sottovalutare il fatto che è una patologia che può ovviamente capitare anche a chi non è obeso , che rende la sua gestione molto più complessa. Si può vedere che in Italia si ha una prevalenza molto alta del gruppo dei pazienti con NAFLD non obesi , siamo in una condizione di 50 e 50. Questo è molto importante perché vuol dire che ci sono dei fattori che ancora pienamente non conosciamo Inoltre, è vero che la popolazione ad alto rischio sono gli obesi e diabetici , ma ci può essere , con analoghe e anche più complesse difficoltà di gestione , questo problema nella popolazione non obesa , soprattutto in Italia. È vero che probabilmente negli anni cambierà anche questa proporzione , però da noi è un problema che si divide sia nella popolazione obesa sia nella popolazione non obesa. Il prof mostra poi questo dato dove studiosi ha nno provato a immaginare , sui dati che avevano a disposizione , quello che potrebbe essere il nostro futuro nel 2030 , cioè con il quale noi ci relazioneremo una volta che saremo usciti dalle scuole di speciali tà. F ondamentalmente c'è una progressiva crescita , in maniera esponenzia le , in alcune parti del mondo , e l'Italia è tra queste . Questo è importante perché sono degli studi che ci aiutano a capire come distribuire le risorse sul territorio , di come distribuire i piani di politica sanitaria N egli Stati Unit i, sulla base di ques ti dati , h anno cominciato delle ca mpagne di aumento dell ’ attività fisica , che vedremo poi essere una delle terapie , se non la terapia. ( Quindi diciamo che sono delle proiezioni che servono poi in politica sanitaria ) Q uesto era uno studio interessante : mi trovo di fronte a un paziente che è obeso , che ha un BMI superiore a 35 , e gli faccio a caso delle biopsie , che cosa trovo ? D i fatto solo il meno del 10% h a una situazione di normalità , nella quasi totalità trova una situazione di steatosi, la NASH la trovo in un terzo dei pazienti e in un 3% ha già un quadro di cirrosi Quindi massima attenzione al paziente obeso! DIAGNOSI La diagnosi è una diagnosi principalmente strumentale. Il primo sospetto , nel 99% dei casi , ci arriva con l'ecografia addome s uperiore , perché è la metodica che noi chiediamo quotidianamente e quella maggiormente a disposizione. In alcuni casi fanno TAC e risonanze per altri motivi e poi viene riportato come evento accessorio la presenza di una steatoepatite, di una NASH, di una NAFLD Ovviamente per parlare di non alcolica devo essere sicuro che il s ignore non sia un b evitore abituale , secondo le modalità dette prima ( se i nfatti il s ignore beve 1 - 2 bicchieri al giorno può essere considerato come una cosa secondaria all'alcol ) L a biopsia epatica non viene eseguita di routine, m a nella definizione di steatosi e di steatosi epatite a bbiamo sempre parlato di un quadro istopatologico e quindi è ovvio che è il gold standard L a certezza ce l'ho con la biopsia. I l messaggio che il prof vuole dare è che non facciamo la biopsia a tutti i pazienti , però se voglio la certezza di distinguere un quadro di NAFLD da un quadro di NASH, ovviamente me lo può dare solo la biopsia perché solo la biopsia mi può indicare i criteri diagnostici. L a NAF LD non dà segni di per sé , ( cioè il paziente non mi dice mi sento il fegato ingrassato ), il paziente sta bene , ma se io trovo la NFLD allora devo andare a valutare e considerare possibili diagnosi alternative : l a malattia di Wilson che ha una patologia di accumulo la troviamo nei pazient i, a d esempio , in terapia intensiva che molto spesso fanno nutrizioni parenterali lunghe o in pazienti che hanno pancreatite acute necrotiche emorragiche a lentissima risoluzione che hanno avuto delle complicanze come delle raccolte necrotiche pazienti che hanno la sindrome dell'intestino corto , in riferimento ai trapianti di intestino i pazienti anoressici possono sviluppare un fegato grasso. l a malattia celiaca : il fegato grasso è una tra le varie manifestazioni [la mal attia celiaca è veramente interessante perché nel corso degli anni ha mostrato un po' tutte le sue potenzialità in termini di manifestazioni cliniche : vedrete spesso che ci deve venire il sospetto attraverso degli indizi che sono meno evidenti ; il paziente tipico che ha diarrea con malassorbimento è più u na rarità A d esempio il primo caso di diagnosi del prof era una signora che non poteva avere figli perché aveva una situazione di amenorrea ed era celiaca . Q uindi una volta dimess a in regime senza glutine ha potuto avere figli : questa era la sua unica sostanziale manifestazione. ] i farmaci (amiodarone ) , i farmaci antitumorali o immunosoppressivi. ovviamente di infezioni virali. Per la diagnosi si è cercato il gold standard , che è l' esame istologico L'esame istologico si è cercato di standardizzare , p erché non c'erano delle proprie regole A llora si è creato il NAS Score , che valuta esclusivamente 3 criteri : 1. la presenza della steatosi deve essere almeno del 5%, 2. la presenza di queste caratteristiche c ellule epatocitari e che si gonfiano che sembrano quasi dei palloncini 3. la presenza di un'infiammazione lobulare. La diagnosi ovviamente è la somma di questi tre fattori che deve avere un minimo di c ut off. La fibrosi che comunque rientra nella NAS Score, ma non è fondamentale per la diagnosi , è esclusivamente un fattore prognostico Ovviamente nella biopsia devo assolutamente quantificare la fibrosi , ma non è indispensabile al fine di avere una diagnosi , ma è quella che condizionerà la prognosi in questi pazienti. Il prof ripete un concetto già detto perché questo fa parte delle valutazioni che noi faremo in ambulatorio: abbiamo il nostro paziente che ha una obesità , s oprattutto addominale, dove c'è a maggior ragione un accumulo di grasso viscerale che è quello che ci interessa, e la presenza ovviamente di un'alterazione del metabolismo glicolipidico , quindi una condizione di intolleranza glucidica o proprio un quadro diabet ico associato ovviamente a un quadro di insulino - resistenza di base , con un'alteraz ione dei livelli di tri gliceridi e HDL ( sono tutti elementi che rientrano nel grande gruppo della sindrome metabolica ) [ qui il prof interrompe la frase senza una vera conclusione, la riporto per completezza, ma penso stesse elencando le caratteristiche tipiche di un pz NAFLD per ricapitolare ] CLINICA La rappresentazione clinica è abbastanza avvi lente. I l paziente durante le fasi iniziali , quando c'è soltanto il fegato grasso , è un paziente asintomatico con una clinica s ilente. Quello che ci pone il sospetto è la valutazione delle transaminasi , che non sono mai valori esagera ta mente aumentati , difficilmente raggiungono il 50% in più del valore massimale , anzi In genere su un valore minimo d i 35 hanno 40 /45 o a volte puntano il 50 , ma sono sempre movim enti molto sensibili [M olto spesso i pazienti dicono che delle volte ce l'hanno un po' di più e delle volte un po' di meno , ma gli hanno detto che non è niente .] Quindi viene spesso molto sottovalutato. Considerando l'età media di presentazione della ste atoepatite è 40 - 50 anni (soggetti veramente giovani) e della cirrosi è tra i 50 e 60 anni, notiamo un dato abbastanza drammatico perché s ono patolog ie che molto spesso vengono ignorate per un lungo periodo : per arrivare alla cirrosi non ci metti due - tre anni , ma sono pazienti che hanno una storia di decadi e quindi sono situazioni che sono state o ignorate o sottostimate per tanto tempo . C 'è quindi di base una nostra responsabilità come m edici di non sapere adeguatamente interpretare i quadri che ci vengo no sottoposti d a l paziente. Molto spesso i pazienti ti dicono “ mio nonno aveva un problema al fegato ma non si è mai capita la causa , non era un bevitore ”. S ono quadri non infrequenti , in cui sostanzialmente non si sapeva la causa: quello che si chiama cr iptogenetica , quando di fatto non c'è una causa chiaramente nota , che fino a qualche anno fa era oltre il 40% dei pazienti. Ci sono ovviamente delle condizioni associate , che paradossalmente costituiscono la prognosi al paziente , c ome ad esempio un aument ato rischio cardiovascolare : cioè molto spesso questi pazienti non muoiono per un problema al fegato ma muoiono per un problema al cuore. Però è sempre parte della stessa patologia. LIVELLO LABORATORISTICO A livello laboratoristica abbiamo un aumento del le transaminasi , in genere meno del doppio che si chiama movimento . Un aumento più delle AS T che delle A LT , suggerendo quindi una progressione più avanzata verso la fibrosi. Ma una quota di pazienti in quel momento può, per l’andamento un po' ondulatorio n el corso degli anni , non essere intercettat a non notando un'alterazione nei livelli delle transaminasi , e quindi erroneamente viene etichettato come un paziente che ha soltanto un fegato grasso. Poi ci possono essere delle alterazioni che comunque sono sostanzialmente aspecific he , non sono patognomoniche per una diagnosi : come la possibilità degli anticorpi antinucleo e l'iperuricemia C ome fattori di rischio c'è l'alterazione del profilo del le lipo proteine e il discorso dell'insulina r esistenza : quindi in questi pazienti il messaggio è che oltre la glicemia bisogna chiede r e sempre anche l'insulinemia e il peptide - C, pe r farmi un'idea se hanno o no una situazione di insulino - resistenza [Consiglio del prof: alla prima rilevazione , s e volete fare un po' gl i scaltri , inserite sempre insulinemia e peptide C oltre la glicemia ] Ora il prof Mostra una slide abbastanza complessa solo per dirci il normale flusso di questi pazienti: il primo step è sempre l'ecografia dove c'è un sospetto di NAFLD; dovete chieder e il valore di transaminasi assolutamente e comunque andare a vedere se c'è un quadro già di cirrosi già evoluto. poi un'altra serie di esami fatti per la valutazione della fibrosi ( ma abbiamo visto che c'è la possibilità , nella prima lezione , di valutare in maniera non invasiva la fibrosi attraverso l ’elastometria epatica ( può avere un senso nella prima rilevazione , soprattutto nel paziente che ha una situazione di transaminasi aumentate , fare il punto su quella che è la condizione di fibrosi ) [ invito del prof è includete nel pacchetto benessere anche l’elastometria] BIOPSIA QUANDO? La biopsia è in teoria il gold standard, però non n ella routine , perché dovremmo fare sostanzialmente una biopsia al 25% della popolazione e sembra sostanzialmente un po' esa gerato. L'American Association for the study of Liver disease ci dice che andrebbe fatta nei pazienti a rischio aumentato di st eato epatite e/o fibrosi epatica e per i pazienti per i quali una coesistente malattia epatica n on può essere esclusa , cioè nei q uali in cui non ho ancora ben chiaro qua l è l'eziologia della patologia epatica che è comunque già in una fase avanzata e conclamata ( ho già un sospetto che il quadro stia evolvendo in senso peggiorativo e non sono sicuro della diagnosi ) Rischio aumentat o : una coesistente sindrome metabolica, marcat i aumenti di livelli di A LT rispetto agli AS T , pazienti non più giovani , più di 60 anni etnia ispanica (inteso popolazione latina essendo questa una guida americana) Ricordiamoci però che non è a rischio z ero , è una manovra comunque invasiva : può dare sanguinamento, può dare l ea k biliare ( se ho la sfiga di colpire una struttura biliare sufficientemente grande da provocare un l eak) Ovviamente c'è il problema della lettura . Si è cercato di minimizzare quest o problema dell'int e robserver agreement creando gli Score , cioè il NAS Score, che rientra sostanzialmente in questa ottica : cerca di standardizzare il modo in cui vengono letti i vetrini , affinché tutti parlino la stessa lingua , anche per descrivere la gra vità , e di evitare di dare risultati qualitativi e non quantitativi. Infatti, il NAS Score nasce proprio con la finalità di aumentare l'int erobserver agreement. L'int erobserver agreement è Infatti il problema che vedremo in diverse patologie , come ad ese mpio nel l’ esofago e nello stomaco quando si parla di displasia lieve : lì i patologi non hanno assolutamente nessun agreement perché ancora non è stato introdotto uno Score Il prof mostra anche il FIB - 4 Score che fondamentalmente è il valore predittivo pe ggiormente negativo della presenza , nell'ambito di un paziente con un forte sospetto di NAFLD , di avere una situazione di fibrosi avanzata ( però il prof la mette lì per darci un’ idea che ci sono una serie di Score tra cui il FIB - 4 Score , che vengono utiliz zati proprio per vedere la gravità della patologia ) PATOGENESI Il prof riassume la patogenesi in maniera molto semplice. Di fatto abbiamo un progressivo accumulo di grasso all'interno del fegato e questo accumul o ha un effetto tossico perché tende ad aumentare la produzione delle specie reattive dell'ossigeno . Q uesta aumentata produzione ha anche un effetto lipotossico di alterazione della funzionalità mitocondriale , cioè il fegato di fatto tende a funzionare meno bene e diventa i poperformante nel contesto di una situazione di progressivo aumento della produzione delle citochine p r o - infiammatori e. D i fatto il fegato si comporta come se fosse un tessuto adiposo ad alta produzione di citochine p ro - infiammatorie. Q ues to determina fondamentalmente un progressivo danno epatico , perché c'è una disfunzione mitocondriale e quindi le cellule diventano meno performanti e vanno più frequentemente in apop tosi e quindi progressivamente aumentano quello che è il turnover cellular e del fegato. L’a ument o de l turnover cellulare del fegato lo vediamo con l'aumento delle transaminasi , quello che chiamiamo gli indici di citolisi epatica Qual è il meccanismo sul perché si accumuli il grasso nel fegato ? C i sono diverse ipotesi : q uella più ovvia , come in tutte le situazioni in cui si aumenta di peso , che c'è uno squilibrio tra quantità di calorie assu nte e quantità di calorie che utilizzo a livello sistemico , e si crea questo squilibrio che è tipico della sindrome metabolica. Nell'ambi to in particolare della NAFLD abbiamo visto che il grasso epatico è dovuto a tre meccanismi 1. Il primo è la nuova sintesi di acidi grassi a partire dai carboidrati S ostanzialmente è come se l'organismo introducesse o utilizzasse maggiormente carboidrati e questo eccesso di carboidrati che non vengono utilizzati , ad esempio nel diabete , vengono accumulati a livello del fegato sotto forma di acidi grassi. 2. Il secondo meccanismo è che ho un aumentata lipolisi periferica nel tessuto adiposo e questo eccesso di acidi grassi liberi , soprattutto quelli non esterificati, vengono ad essere accumulati tramite un up take da parte del fegato. 3. Il terzo meccanismo è che si tendono a formare meno di V LDL. Quindi c'è fondamentalmente uno squilibrio in questi pazienti e vediamo più frequentemente condizioni di insulina r esistenza periferica con risultato una maggiore lipolisi, determinando un progressivo danno cellulare PROGNOSI La prognosi di questi pazie nti è una prognosi che se non facciamo niente, senza nessuna azione di contenimento, è legata principalmente alla patologia cardiovascolare, complicanze legate alla cirrosi viste precedentemente, e per il fatto che c’è una situazione di infiammazione croni ca hanno un aumentato rischio di sviluppare una patologia neoplastica (HCC). La terapia ovviamente è il trapianto di fegato. IN QUANTO TEMPO PROGREDISCE LA FIBROSI Il processo è generalmente lento , vuol dire che abbiamo tanto tempo per intervenire e rall entare o risolvere il problema di questi pazienti. Un 30% progredisce S i parla comunque di 7/15 anni come tempo di progressione con ovviamente tutti i casi dei pazienti che progrediscono più rapidamente. I l prof sottolinea che c 'è un rischio aumentato di epatocarcinoma in questi pazienti , che può arrivare fino al 20 % della popolazione con steato epatite ( quindi anche pazienti con un fegato apparentemente non cirrotico possono sviluppare HCC). Q uesto è estremamente importante , perché l'indicazione pratica vuole che questi pazienti dovranno fare periodicamente delle ecografie. Perché nel momento in cui tu hai un paziente che ha un enorme fattore di rischio di sviluppare una patologia neoplastica del fegato bisogna che facciano s orveglianza, come per i pazienti con HCV o HBV TERAPIA La terapia è tanto tanto studiata perché ovviamente costituisce un business enorme poiché interessa il 25% della popolazione mondiale. Ma non si è arrivat i a una terapia che coniughi l'efficacia tera peutica senza dare effetti collaterali importanti Dieta Qui ndi si entra “ nel grande mondo del vivere sani e belli ”, cioè le terapie più efficaci sono la dieta e il cambiamento di stile di vita finalizzato al perdere peso. Che cosa dovete dire al vostr o paziente? Questa è la cosa più importante che vi dovete ricordare. Cioè che s i è visto fondamentalmente che il target , dove la patologia può , obiettivamente , o risolver si o regredire in maniera significativa è quando i pazienti perdono almeno il 10% del loro peso corporeo. Questo è un messaggio estremamente forte , perché il 10% non sembra una cosa gigantesca : se io, ad esempio, peso 100 kg e d evo perdere in un anno 10 kg e non è niente. Infatti, all'inizio è molto facile perdere peso , il prob lema è che gli obesi non mantengono , il cosiddetto effetto Yo - Yo Ma l'obiettivo del 10% ha degli effetti enormi sulla salute di questi pazienti : è un obiettivo per tutti raggiungibile e anche in tempi abbastanza rapidi , ma il problema non è la rapidità m a il mantenimento Bisogna dare un obiettivo ragionevole. Si è visto effettivamente che ci vuole almeno il 5 %, l 'ideale è almeno il 10%. Troverò dei risultati fantastici: il 90% ha la risoluzione della NASH e il 45% regredisce la fibrosi, quindi, non è u n processo irreversibile Quanti ci riescono? Meno del 50%, per il problema Yo - Yo. Esercizio fisico Q uesto fa bene per tutti , c'è un grosso studio dove per più di dieci anni hanno messo dei contapassi a quasi metà popolazione svedese e hanno visto che ch i passeggiava almeno 20 minuti , quattro volte a settimana , aveva una drammatica riduzione di tutta l'incidenza di tutta la patologia neoplastica del tratto gastroenterico. P erché fa bene l'esercizio regolare? Perché riduce il contenuto di grasso nel fegat o, riduce l'insulina - r esistenza e modifica il tipo di acidi grassi che vengono l iberati . M a quello che conta è solo la regolarità È ovvio che se faccio un esercizio più intenso ed è regolare , ottengo più benefici , ma non è tanto le due volte in palestra che fanno la differenza ma le quattro o cinque volte di passeggiata tutti i giorni I l prof consiglia sempre il 20 + 40 : cioè 20 minuti la mattina e 40 la sera ; se poi non ci riesce fai solo 20 minuti o solo 40 min uti Ma bisogna farlo almeno 4 - 5 volte a settimana E poi dopo venti minuti si liberano le endorfine che sono un antidepressivo naturale e quindi si sta meglio. Il problema grosso è che a un obeso o un forte obeso , fai fatica a dire passeggio per 20 minut i , ma bisogna dare degli obiettivi realizzabili : m uoviti 5 minuti, o 10 minuti . È inutile dirgli vai a correre RUOLO DELLA DIETA Quello che si è visto fondamentalmente è: ridurre il consumo di fruttosio che sembra essere quello che ha l'effetto più negativo in questi pazienti, limitare il consumo alcolico cercare di aumentare la quota di Omega 3 Ma quest o a prescindere , perché va bene per tutti. CHIRURGIA BARIATRICA I l prof mostra due slide sulla chirurgia bariatrica sottolineando che sarà il futuro. Si è visto obiettivamente che la chirurgia bariatrica risolve il problema, perché oltre a ridurre quello che è il problema dell'obesità riduce anche il rischio di morte p er cause cardiovascolari , e soprattutto risolve il problema della NASH. Il problema è che se io ho solo la NASH non è un'indicazione per la chirurgia bariatrica , quindi non posso sottoporre il mio paziente perché sarebbe fuori indicazione. E questo è un problema che si sta in qualche modo cercando di risolvere. Il prof mostra uno studio , uscito pochissimo tempo fa , che fa vedere che se io sottopongo il mio pazie nte a chirurgia bariatrica rispetto a chi non lo fa , ottengo una riduzione degli eventi principali avversi a livello epatico e cardiovascolare in maniera significativa. Il prof riassume poi un video , che mostrerà nella prossima lezione , su q ual è il doman i che vedremo n oi come m edici È quella che si chiama l'epatoendoscopia , dove di fatto un paziente con una patologia epatica , come una NASH o un sospetto cirrotico , e quindi voglio indagare se ha un quadro di ipertensione portale , posso fare una valutazion e attraverso una valutazione endoscopica mettendo sostanzialmente un manometro all'interno della vena cava s uperiore e all'interno della vena porta P oi invece di mandarlo a fare una chirurgia bariatrica , lo porto a fare quello che si chiama una G astric P l ication La Gastric Plication si esegue con degli strumenti ( C olon Stitch ? ) tramite i quali si eseguono delle specie di rafie attraverso l'endoscopio : c'è proprio una specie di gancio con cui si fanno dei punti di sutura , in cui io faccio un plicatura prog ressiva allo stomaco andandolo a ridurre progressivamente , seguendo un taglio longitudinale Q uesto simula ovviamente quell a che è una gastrectomia riduttiva Si sta andando , sempre di più, verso una mininvasività Q uesti poi diventano pazienti che in seconda giornata vanno a casa, non avendo lunghi tempi di ricovero. TERAPIA FARMACOLOGICA Il prof sintetizza questa parte riguardante la terapia farmacologica dicendo che non c'è ancora nessun farmaco approvato. Ci sono molti interessi sulla vitamina E e la liraglutide , an che nel trattamento del diabete con tanta attenzione , ma ancora ci sono molti punti interrogativi. C'è tutto uno studio su dei nuovi farmaci, come l' A cido obeticolico e l'Elafibranor, ma soprattutto l' acido obeticolico come grande promessa in questo campo. Il prof m ostra una serie di studi che indicano come questi farmaci contribuiscono nella riduzione della NASH ma senza approfondimento L e aggiungo per completezza della sbobina: