Covid-19 Vaccination Blank Record Card - Victor Du Bois

Please enable JavaScript to view the full PDF

The CDC vaccination record cards shown below are for reference only. The Moderna and Pfizer vaccinations are a two-part vaccination that take place about 3 to 4 weeks apart. Some of the information (Birth Date / Patient ID#) on the card images have been blocked out for the security of the individuals involved. The CDC vaccination record card templates (following this page) are for reference and informational purposes only. These resources were found by doing general image searches and extensive searches on pharmaceutical company web sites. COVID-19 Vaccination Record Card COVID-19 Vaccination Record Card Please keep this record card, which includes medical information Please keep this record card, which includes medical information about the vaccines you have received. about the vaccines you have received. Por favor, guarde esta tarjeta de registro, que incluye información Por favor, guarde esta tarjeta de registro, que incluye información médica sobre las vacunas que ha recibido. médica sobre las vacunas que ha recibido. Last Name First Name MI Last Name First Name MI Date of birth Patient number (medical record or IIS record number) Date of birth Patient number (medical record or IIS record number) Product Name/Manufacturer Healthcare Professional or Product Name/Manufacturer Healthcare Professional or Vaccine Date Vaccine Date Lot Number Clinic Site Lot Number Clinic Site 1st Dose ____/____/____ 1st Dose ____/____/____ COVID-19 mm dd yy COVID-19 mm dd yy 2nd Dose ____/____/____ 2nd Dose ____/____/____ COVID-19 mm dd yy COVID-19 mm dd yy Other ____/____/____ Other ____/____/____ mm dd yy mm dd yy ____/____/____ ____/____/____ Other mm dd yy Other mm dd yy COVID-19 Vaccination Record Card COVID-19 Vaccination Record Card Please keep this record card, which includes medical information Please keep this record card, which includes medical information about the vaccines you have received. about the vaccines you have received. Por favor, guarde esta tarjeta de registro, que incluye información Por favor, guarde esta tarjeta de registro, que incluye información médica sobre las vacunas que ha recibido. médica sobre las vacunas que ha recibido. Last Name First Name MI Last Name First Name MI Date of birth Patient number (medical record or IIS record number) Date of birth Patient number (medical record or IIS record number) Product Name/Manufacturer Healthcare Professional or Product Name/Manufacturer Healthcare Professional or Vaccine Date Vaccine Date Lot Number Clinic Site Lot Number Clinic Site 1st Dose ____/____/____ 1st Dose ____/____/____ COVID-19 mm dd yy COVID-19 mm dd yy 2nd Dose ____/____/____ 2nd Dose ____/____/____ COVID-19 mm dd yy COVID-19 mm dd yy ____/____/____ ____/____/____ Other Other mm dd yy mm dd yy Other ____/____/____ Other ____/____/____ mm dd yy mm dd yy Reminder! Return for a second dose! Reminder! Return for a second dose! ¡Recordatorio! ¡Regrese para la segunda dosis! ¡Recordatorio! ¡Regrese para la segunda dosis! Vaccine Date / Fecha Vaccine Date / Fecha COVID-19 vaccine _______/_______/_______ COVID-19 vaccine _______/_______/_______ Vacuna contra el COVID-19 mm dd yy Vacuna contra el COVID-19 mm dd yy Other _______/________/______ Other _______/________/______ Otra mm dd yy Otra mm dd yy Bring this vaccination record to every Lleve este registro de vacunación a cada cita Bring this vaccination record to every Lleve este registro de vacunación a cada cita vaccination or medical visit. Check with your médica o de vacunación. Consulte con su vaccination or medical visit. Check with your médica o de vacunación. Consulte con su health care provider to make sure you are not proveedor de atención médica para asegurarse health care provider to make sure you are not proveedor de atención médica para asegurarse missing any doses of routinely recommended de que no le falte ninguna dosis de las vacunas missing any doses of routinely recommended de que no le falte ninguna dosis de las vacunas vaccines. recomendadas. vaccines. recomendadas. For more information about COVID-19 Para obtener más información sobre el For more information about COVID-19 Para obtener más información sobre el and COVID-19 vaccine, visit cdc.gov/ COVID-19 y la vacuna contra el COVID-19, visite and COVID-19 vaccine, visit cdc.gov/ COVID-19 y la vacuna contra el COVID-19, visite coronavirus/2019-ncov/index.html. espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/ coronavirus/2019-ncov/index.html. espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/ index.html. index.html. You can report possible adverse reactions You can report possible adverse reactions following COVID-19 vaccination to the Vaccine Puede notificar las posibles reacciones adversas following COVID-19 vaccination to the Vaccine Puede notificar las posibles reacciones adversas Adverse Event Reporting System (VAERS) at después de la vacunación contra el COVID-19 al Adverse Event Reporting System (VAERS) at después de la vacunación contra el COVID-19 al vaers.hhs.gov. Sistema de Notificación de Reacciones Adversas vaers.hhs.gov. Sistema de Notificación de Reacciones Adversas a las Vacunas (VAERS) en vaers.hhs.gov. a las Vacunas (VAERS) en vaers.hhs.gov. 08/17/20 MLS-319813_r 08/17/20 MLS-319813_r Reminder! Return for a second dose! Reminder! Return for a second dose! ¡Recordatorio! ¡Regrese para la segunda dosis! ¡Recordatorio! ¡Regrese para la segunda dosis! Vaccine Date / Fecha Vaccine Date / Fecha COVID-19 vaccine _______/_______/_______ COVID-19 vaccine _______/_______/_______ Vacuna contra el COVID-19 mm dd yy Vacuna contra el COVID-19 mm dd yy Other _______/________/______ Other _______/________/______ Otra mm dd yy Otra mm dd yy Bring this vaccination record to every Lleve este registro de vacunación a cada cita Bring this vaccination record to every Lleve este registro de vacunación a cada cita vaccination or medical visit. Check with your médica o de vacunación. Consulte con su vaccination or medical visit. Check with your médica o de vacunación. Consulte con su health care provider to make sure you are not proveedor de atención médica para asegurarse health care provider to make sure you are not proveedor de atención médica para asegurarse missing any doses of routinely recommended de que no le falte ninguna dosis de las vacunas missing any doses of routinely recommended de que no le falte ninguna dosis de las vacunas vaccines. recomendadas. vaccines. recomendadas. For more information about COVID-19 Para obtener más información sobre el For more information about COVID-19 Para obtener más información sobre el and COVID-19 vaccine, visit cdc.gov/ COVID-19 y la vacuna contra el COVID-19, visite and COVID-19 vaccine, visit cdc.gov/ COVID-19 y la vacuna contra el COVID-19, visite coronavirus/2019-ncov/index.html. espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/ coronavirus/2019-ncov/index.html. espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/ index.html. index.html. You can report possible adverse reactions You can report possible adverse reactions following COVID-19 vaccination to the Vaccine Puede notificar las posibles reacciones adversas following COVID-19 vaccination to the Vaccine Puede notificar las posibles reacciones adversas Adverse Event Reporting System (VAERS) at después de la vacunación contra el COVID-19 al Adverse Event Reporting System (VAERS) at después de la vacunación contra el COVID-19 al vaers.hhs.gov. Sistema de Notificación de Reacciones Adversas vaers.hhs.gov. Sistema de Notificación de Reacciones Adversas a las Vacunas (VAERS) en vaers.hhs.gov. a las Vacunas (VAERS) en vaers.hhs.gov. 08/17/20 MLS-319813_r 08/17/20 MLS-319813_r