DANE ZGŁASZAJĄCEGO: ....................................... ....................................... (miejscowość, data) ( Imię, nazwisko ) ....................................... ....................................... ( Adres ) ....................................... ( Numer telefonu, e-mail ) Łukasz Wójcik ul. Organizacji „Wolność i Niezawisłość” 15 91-825 Łódź e-mail: skleptwins@gmail.com FORMULARZ REKLAMACJI USŁUGI ŚWIADCZONEJ DROGĄ ELEKTRONICZNĄ* Ja, niżej podpisany, zgłaszam reklamację następującej usługi świadczonej drogą elektroniczną: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Data zawarcia umowy o świadczenie usług drogą elektroniczną: ....................................... Przyczyna reklamacji: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Żądanie reklamującego: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Oczekiwana forma i sposób udzielenia odpowiedzi na reklamację (dotyczy to sytuacji, gdy odpowiedź ma zostać udzielona w innej formie i w inny sposób niż ten, w który zostało wysłane zgłoszenie reklamacyjne): ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ....................................................... (Podpis**) *Usługa oznacza Usługę świadczoną drogą elektroniczną przez Sprzedawcę za pośrednictwem Sklepu Internetowego https://www.facebook.com/SklepTwins/ **Tylko jeżeli formularz reklamacji przesyłany jest w wersji papierowej