Wywiad epidemiologiczny nr ........./ 10 /2020 r. (wypełnia pracownik PSSE w Brzesku) Okoliczność/z darzenie : Wystąpienie przypadku zakażenia koronawirusem SARS - CoV - 2 Placówka związana ze zdarzeni em 1 ) Publiczn e Przedszkole w Porębie Sypytkowskiej, ul. Kasztelana Spytka 100 , 32 - 800 Brzesko - Grupa dzieci 3 - 4 - 5 letnich Obszar oddziaływania zdarzenia : grupa, grupa wychowawcza, oddział, klasa, etap edukacyjny, szkoła, placówka, inny (wskazać jaki) 2 ) ........................................... Strona 1 z 1 lp. Dane osobowe oraz inne i nformacj e związane z okolicznościami zdarzenia Udzielona odpowiedź 1. imię i n azwisko 2. telefon kontaktowy 3. e - mail 4. data urodzenia 5. PESEL 6. adres miejsca odbywania kwarantanny 7. szkoła/placówka 8. klasa/oddział/grupa/grupa wychowawcza/etap edukacyjny/inny 9. data ostatniego pobytu w szkole/pracy 10. data i miejsce kontaktu z osobą chorą, która uzyskała wynik pozytywny w kierunku zakażenia koronawirusem SARS - CoV - 2 11. aktualny stan zdrowia osoby, która miała styczność z osobą chorą (pozytywny wynik): dobry/objawy chorobowe 12. dane rodziców/opiekunów (imię, nazwisko, nr telefonu, data urodzenia, PESEL, miejsce i charakter pracy) 13. pozostali domownicy (imię, nazwis ko, nr telefonu, data urodzenia, PESEL, miejsce i charakter pracy) 14. uwagi (dodatkowe informacje, istotne dl a prowadzonego dochodzenia epidemiologicznego) Wywiady proszę przesyłać na adres: i.gorska@psse.malopolska.pl Ważne informacje : Przekazanie powyższych informacji do Powiatowej Stacji Sanitarno - Epidemiologicznej w Brzesku za pośrednictwem osoby działającej w imieniu Publiczne go Przedszkola w Porębie Sypytkowskiej, ul. Kasztelana Spytka 100 , 32 - 800 Brzesko , ma charakter dobrowolny. P rzekazanie danych w tym trybie przyspieszy jednak zebranie informacji o charakterze epidemiologicznym , pozwalając na szybkie i adekwatne podjęcie działań przez właściwy organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej w ramach prowadzonego dochodzenia epidemiologicznego. Odmowa przekazania wskazanych powyżej informacji skutkować będzie żądaniem ich udzielenia przez o rgan Państwowej Inspekcji Sanitarnej – zgodnie z art. 32 i 32a ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 20 20 r. poz. 1 845) . Odmowa udzielenia wskazanemu organowi żądanych przez niego informa cji może skutkować odpowiedzialnością w związku z wykroczeniami określonymi w art. 114 Kodeksu wykroczeń i art. 38 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej Zgodnie z art. 9 ust. 1 i ust. 2 lit. a) Rozporządzeni a Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie d anych) dane o stanie zdrowia, jako szczególna kategoria danych osobowych, mogą być przetwarzane m.in. jeśli osoba, której dane dotyczą, wyraziła wyraźną zgodę na przetwarzanie tych danych osobowych. Oświadczenie : Mając powyższe na uwadze oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych ujętych w niniejszym formularzu wywiadu epidemiologicznego , celem realizacji przez uprawniony organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej zadań wskazanych w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi ..................., ..................... ( data i podpis osoby, od której zebrano dane w ramach wywiadu epidemiologicznego ) Zbierający dane epidemiczne ( imię i nazwisko oraz nazwa podmiotu, w sytuacji kiedy nie był nim upoważniony pracownik PSSE w Brzesku ) : ............................................................................. Data zebrania danych epidemicznych : .................... 1 ) Wpisać nazwę placówki edukacyjnej/opiekuńczo - wychowawczej/innej 2 ) Zakreślić lub wpisać właściwe