FO 0007_FIBU_Antrag auf GVS_U.pdf - Elvira Reitshammer

Please enable JavaScript to view the full PDF

Antrag auf Grundversorgung- Ukraine Vertriebene Заява на надання базової допомоги - Переміщені особи України Erledigungsvermerke TSD bzw. LAND: Примітки (не заповнюється) Будь ласка, заповніть данні заявника Bitte Daten zur antragstellenden Person ausfüllen! Art des Antrages Neuantrag Antrag Privatverzug Weitergewährung Нова заява Додаток до Повторне надяння приватної відстрочки Beantragte Leistungen: Пільги для витрати на: Grundleistungen Sonstige Leistungen Krankenversicherung медичне страхування Mietzuschuss Einzelperson Субсидія оренди для фізичних осіб Verpflegungsgeld гроші на харчування Mietzuschuss Familie Субсидія оренди для родини Bekleidungsgeld гроші на одяг Persönliche Daten: Vor- und FAMILIENNAME: Frühere FAMILIENNAMEN: Ім’я Прізвище Попередні прізвища (дівоче) Geburtsdatum: männlich Стать: чоловіча Дата народження weiblich жіноча Staatsbürgerschaft: IFA od. SV-Nr.: Громадянство Familienstand: ledig verheiratet getrennt lebend незаміжній/ня в шлюбі проживають окремо Сімейний стан: geschieden Lebensgemeinschaft eingetr. Partnerschaft розлучений/на маю співжителя маю партнера verwitwet вдівець/вдова Adresse laut Meldezettel: PLZ: Ort: поштовий індекс місто Адреса реєстрації: Straße: вулиця та номер дому Aufenthalt in Tirol seit: Адреса реєстрації: E-Mail: Адреса електронної пошти Tel.: Номер телефону IBAN: Номер банківського рахунку Bank:Назва банку Erstellt am: 17.01.2022 Freigegeben am: 17.01.2022 Seite 1 von 5 Erstellt von: FIBU u Freigegeben von: TL FIBU FO 0007_FIBU_Antrag auf GVS_U Antrag auf Grundversorgung- Ukraine Vertriebene 2. Wohnverhältnisse: Житлові умови (Art der Unterkunft) Eigenheim Mietwohnung Eigentumswhg. Untermiete власність на житло оренда квартири ОСББ суб-оренда Wohnungslos Sonstige (zB Wohnrecht): Інше (наприклад право на проживання) бездомний Adresse der Unterkunft: Адреса проживання Der Mietvertrag lautet auf: Договір оренди заключено на ім’я: Größe der Wohnung ca. m² Anzahl der Zimmer: Кількість кімнат Площа квартири приблизно кв.м 3. Ausgaben: Витрати Miete ohne allgemeine Betriebskosten € Оренда без загальних коммунальних витрат Allgemeine Betriebskosten Загальна сума коммунальних витрат € Sind die Heizkosten in den Betriebskosten enthalten? ja так nein ні Чи включені витрати на опалення до коммунальних витрат: так/ні Wenn nein, Höhe der Heizkosten: Якщо ні, сума витрат на опалення € Höhe der Stromkosten Сума витрат на електроенергію € Чи використовується електроенергія для Wird mit Strom geheizt? опалення: так/ні ja так nein ні Sonstige Ausgaben: Інші витрати € 4. Sprachkenntnisse: Рівень володіння мовами Muttersprache Рідна мова Zweitsprache Друга мова Erstellt am: 17.01.2022 Freigegeben am: 17.01.2022 Seite 2 von 5 Erstellt von: FIBU u Freigegeben von: TL FIBU FO 0007_FIBU_Antrag auf GVS_U Antrag auf Grundversorgung- Ukraine Vertriebene 5. Haushaltsangehörige: Члени родини Ehepartner*in, eingetragene Partnerschaft, Lebensgefährte/Lebensgefährtin, Kinder, Sonstige, … Подружжя, зареєстровані в цивільному шлюбі, партнери або співжителі, діті, тощо… Verwandt- Anker- Geb. Name schafts- Einkommen person Datum verhältnis Ім’я та прізвище Дата нарождення Сімейні стосунки € Доходи € € € € € € Місячний дохід або інших дохід господарства: 6. Monatliches Einkommen bzw. weitere Einkünfte im Haushalt: Arbeitseinkommen monatlich oder Arbeitslosengeld € Щомісячний прибуток від роботи або виплат по безробіттю Wochenhilfe, Kinderbetreuungsgeld, Zuschuss zum Допомога по вагітності чи пологах, по догляду за € дитиною, дотації до допомоги по догляду за дитиною, Kinderbetreuungsgeld, Familienbeihilfe сімейна допомога (грошова допомога родині) Krankengeld, Pflegegeld Допомога в звя’зку з хворобою, по догляду за хворою особою € Pension (Anstalt, Zulage) und Firmenpension Пенсія (надбавка або пенсія підприємства) € Sonstige Einkommen (z.B. Untermieteinnahmen, Leibrente, Інші доходи (від суборенди, пожиттева € пенсія, мінімальне забезпечення, стипендії, Mindestsicherung, Stipendien, Beihilfen, usw.) гранти, тощо… Durchschnittliches Monatseinkommen aus Gelegenheitsarbeiten € (z.B. 20er-Verkauf) Щомісячний дохід від періодичної роботи (наприклад продаж газети 20-er, тощо) Mietzins- und Wohnbeihilfe bzw. Annuitätenzuschuss € Допомога на оренду та житло або рента (щорічна надбавка) 7. Vermögenswerte: Активи Kraftfahrzeug Транспортий засіб Ich kann regelmäßig ein KFZ benutzen (gemeint ist die private Nutzung) Я можу користуватися автомобілем регулярно (мається на увазі приватне користування) Konten, Sparbücher, … Summe: € Рахунки, ощадні книжки (необхідно вказати суму на рахунках) Sonstiges: Інше Erstellt am: 17.01.2022 Freigegeben am: 17.01.2022 Seite 3 von 5 Erstellt von: FIBU u Freigegeben von: TL FIBU FO 0007_FIBU_Antrag auf GVS_U Antrag auf Grundversorgung- Ukraine Vertriebene 8. Anlagen: Додатки (відмітити та додати ці документи при подачі заяви) Звіт з Центрального реєстру Ausweisdokument (Pass, Aufenth. Karte,...) Meldung ZMR мешканців (ZMR) Посвідчення особи (паспорт, посвідка на проживання, тощо) Bescheid Sozialamt (Mindestsicherung) Gehaltsbestätigungen (3 Monate) Довідка про соціальний захист (мінімальний дохід) Довідка про заробітню плату (3 місяці) Mietvertrag Договір оренди Geburtsurkunde (bei Babys) Свідотсво про народження (для кожної дитини) Sonstiges: Інше Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Zu Unrecht empfangene Leistungen habe ich zurück- zuerstatten. Jede Änderung meiner Daten oder finanziellen Verhältnisse, die für die Weitergewährung der Grundversorgung maßgeblich sind, habe ich binnen zwei Wochen der Stelle zu melden, welche die Grundversorgungsleistung gewährt (§ 16 Tiroler Grundversorgungsgesetz). Wer der Anzeigepflicht oder der Auskunftspflicht nicht oder nicht rechtzeitig nachkommt oder vorsätzlich durch unwahre Angaben oder durch Verschweigen wesentlicher Umstände Grundsicherung zu Unrecht in Anspruch nimmt, begeht eine Verwaltungsübertretung, die eine Geldstrafe nach sich ziehen kann, sofern der Sachverhalt nicht in die Zuständigkeit der ordentlichen Gerichte fällt. Я підтверджую, що інформація, яку я надав, є повною та правдивою. Я маю повернути пільги, отримані невірно. Я повинен протягом двох тижнів повідомити про будь-які зміни моїх даних або фінансових обставин, які мають відношення до продовження надання основних виплат соціального страхування, до офісу, який надає основну допомогу соціального страхування (Стаття 16 Тірольського Закону про основне соціальне забезпечення). Будь-яка особа, яка не дотримується обов'язку повідомити чи зобов'язання надати інформацію або не виконує цього вчасно, або хто навмисно неправомірно вимагає елементарної безпеки, надавши неправдиву інформацію чи приховуючи істотні обставини, вчиняє адміністративне правопорушення, що може спричинити підпадає штраф за умови, що факти справи не підсудні звичайним судам. Ort und Datum Unterschrift , am Місто та дата Підпис Erstellt am: 17.01.2022 Freigegeben am: 17.01.2022 Seite 4 von 5 Erstellt von: FIBU u Freigegeben von: TL FIBU FO 0007_FIBU_Antrag auf GVS_U Antrag auf Grundversorgung- Ukraine Vertriebene NACH POLIZEILICHER ERSTREGISTRIERUNG IST EINE ANTRAGSTELLUNG MÖGLICH Obligatorisch: Ausweisdokument ( Kopie von Pass, Identitätsnachweis, Aufenthaltsberechtigungskarte,) Obligatorisch: Formular „Antrag Grundversorgung“ Obligatorisch: Bestätigung der Meldung aus dem Zentralen Melderegister (Meldebestätigung ZMR) Optional: Bescheid vom Sozialamt oder Lohn-/Gehaltsbestätigung der letzten 3 Monate Optional: Mietvertrag (bei Beantragung eines Mietzuschusses) NEUGEBORENES Formular „Antrag Grundversorgung“ Geburtsurkunde Registrierung BfA (mit Eingangsstempel vom Bundesamt für Fremdenwesen und Asyl) ODER Ausweisdokument (Aufenthaltsberechtigungskarte, Pass, Identitätsnachweis…) Meldebestätigung Bescheid vom Sozialamt oder Lohn-/Gehaltsbestätigungen der letzten 3 Monate RETOURNIEREN AN Der ausgefüllte Antrag samt obligatorischer Anhänge ist zu retournieren an das Land Tirol, Abteilung Soziales: Grundversorgung.ukraine@tirol.gv.at Dort erfolgt die administrative Bearbeitung und die Erstellung des Bescheides, der Bescheid beinhaltet Informationen zu den Auszahlungsmodalitäten. Erstellt am: 17.01.2022 Freigegeben am: 17.01.2022 Seite 5 von 5 Erstellt von: FIBU u Freigegeben von: TL FIBU FO 0007_FIBU_Antrag auf GVS_U