Erstellt am: 17.01.2022 Freigegeben am: 17.01.2022 Seite 1 von 5 Erstellt von: FIBU Freigegeben von: TL FIBU FO 0007_FIBU_Antrag auf GVS_U u u Antrag auf Grundversorgung - Ukraine Vertriebene Bitte Daten zur antragstellenden Person ausfüllen! Art des Antrages Neuantrag Antrag Privatverzug Weitergewährung Beantragte Leistungen: Grundleistungen Sonstige Leistungen Krankenversicherung Mietzuschuss Einzelperson Verpflegungsgeld Mietzuschuss Familie Bekleidungsgeld Persönliche Daten : Vor - und F AMILIENNAME : Frühere F AMILIENNAMEN : Geburtsdatum: männlich weiblich Staatsbürgerschaft: IFA od. SV - Nr.: Familiens tand: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden Lebensgemeinschaft eingetr Partnerschaft verwitwet Ad resse lau t Meldezettel: PLZ: Ort: Straße: Aufenthalt in Tirol seit: E - Mail: Tel.: IBAN: Bank: Erledigungsvermerke TSD bzw. LAND: Erstellt am: 17.01.2022 Freigegeben am: 17.01.2022 Seite 2 von 5 Erstellt von: FIBU Freigegeben von: TL FIBU FO 0007_FIBU_Antrag auf GVS_U u u Antrag auf Grundversorgung - Ukraine Vertriebene 2. Wohnverhältnisse : (Art der Unte rkunft) Eigenheim Mietwohnung Eigentumswhg. Untermiete Wohnungslos Sonstige (zB Wohnrecht): Adresse der Unterkunft: Der Mietvertrag lautet auf: Größe der Wohnung ca. m² Anzahl der Zimmer: 3. Ausgaben : Miete ohne allgemeine Betriebskosten € Allgemeine Betriebskoste n € Sind die Heizkosten in den Betriebskosten enthalten? Wenn nein, Höhe der Heizkosten: ja nein € Höhe der Stromkosten Wird mit Strom geheizt? € ja nein Sonstige Ausgaben: € 4. Sprach kenntnisse: Muttersprache Zweitsprache Erstellt am: 17.01.2022 Freigegeben am: 17.01.2022 Seite 3 von 5 Erstellt von: FIBU Freigegeben von: TL FIBU FO 0007_FIBU_Antrag auf GVS_U u u Antrag auf Grundversorgung - Ukraine Vertriebene 5. Haushaltsangehörige : Ehe partner*in , eingetr agene Partner schaft , Lebensgefährte/ Lebensgefährtin, Kinder , Sonst ige , ... Name Anker - person Geb. Datum Verwandt - schafts - verhältnis Einkommen € € € € € € € 6. Monatliches Einkommen bzw. weitere Einkünfte im Haushalt: Arbeitseinkommen monatlich oder Arbeitslosengeld € Wochenhilfe, Kinderbetreuungsgeld, Zuschuss zum Kind erbetreuungsgeld, Familienbeihilfe € Krankengeld, Pflegegeld € Pension (Anstalt, Z ulage ) und Firmenpension € Sonstige Einkommen (z B Untermieteinnahmen, Leibrente, Mindestsicherung, Stipend ien, Beihilfen, usw.) € Durchschnittliches Monatseinkommen aus Gelegenheitsarbeiten (z.B. 20er - Verkauf) € Mietzins - und Wohnbeihilfe bzw. Annuitätenzuschuss € 7. Vermögenswerte: Kraftfahrzeug Ich kann regelmäßig ein KFZ benutzen (gemeint ist die private Nutzung) Konten, Sparbücher, ... Summe: € Sonstiges: Erstellt am: 17.01.2022 Freigegeben am: 17.01.2022 Seite 4 von 5 Erstellt von: FIBU Freigegeben von: TL FIBU FO 0007_FIBU_Antrag auf GVS_U u u Antrag auf Grundversorgung - Ukraine Vertriebene 8. Anlagen: Ausweisdokument (Pass, Aufenth. Karte, ..) Meldung ZMR Bescheid Sozialamt (Mindestsicherung) Gehaltsbestätigungen (3 Monate) Mietvertrag Geb urtsurkunde ( b ei Babys) Sonstiges: Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Zu Unrecht empfangene Leistungen habe ich zurück - zuerstatten. Jede Änderung m einer Daten oder finanziellen Verhältnisse, die für die Weitergewährung der Grundversorgung maßgeblich sind, habe ich binnen zwei Wochen der Stelle zu melden, welche die Grundversorgungsleistung gewährt (§ 16 Tiroler Grundversorgungsgesetz). Wer der Anzei gepflicht oder der Auskunftspflicht nicht oder nicht rechtzeitig nachkommt oder vorsätzlich durch unwahre Angaben oder durch Verschweigen wesentlicher Umstände Grundsicherung zu Unrecht in Anspruch nimmt, begeht eine Verwaltungsübertretung, die eine Geldst rafe nach sich ziehen kann, sofern der Sachverhalt nicht in die Zuständigkeit der ordentlichen Gerichte fällt. Ort und Datum , am Unterschrift Erstellt am: 17.01.2022 Freigegeben am: 17.01.2022 Seite 5 von 5 Erstellt von: FIBU Freigegeben von: TL FIBU FO 0007_FIBU_Antrag auf GVS_U u u Antrag auf Grundversorgung - Ukraine Vertriebene NACH POLIZEILICHER E RSTREGISTRIERUNG IST EINE ANTRAGSTELLUNG MÖGLI CH NEUGEBORENES Formular „ Antrag Grundversorgung “ Geburtsurkunde Registrierung BfA (mit Eingangsstempel vom Bundesamt für Fremdenwesen und Asyl) ODER Ausweisdokument (Aufenthaltsberechtigungsk arte, Pass, Identitätsnachweis ...) Meldebestätigung RETOURNIEREN AN D e r ausgefüllte Antra g samt obligatorischer Anhänge ist zu retournieren an das Land Ti rol, Abteilung Soziales : G rundversorgung. ukraine@tirol.gv.at Dort erfolgt die administrative Be arbeitung und die Erstellung des Bescheides, der Bescheid beinhaltet Informationen zu den Auszahlungsmodalitäte n. Obligatorisch : Ausweisdokument ( Kopie von Pass , Identitätsnachweis , Aufenthaltsberechtigungskarte, ) Obligatorisch : Formular „ Antrag Grundversorgung “ Obligatorisch : Bestätigung der Meldung aus dem Zentralen Melderegister (Meldebestätigung ZMR) Optional : Bescheid vom Sozialamt oder Lohn - /Gehaltsbestätigung der letzten 3 Monate Optional : Mietvertrag (bei Beantragung eines Mietzuschusses) Bescheid vom Sozialamt oder Lohn - /Gehaltsbestätigungen der letzten 3 Monate