استبيان تقييم استهلاك الدهون المتحولة وتأثيرها على الصحة الهرمونية والنمط الغذائي لدى النساء تعليمات : يرجى تعبئة هذا الاستبيان بدقة من خلال اختيار الإجابة الأنسب، وجميع المعلومات تُستخدم لأغراض علمية وأكاديمية فقط ً أولا : المعلومات الشخصية 1 الفئة العمرية : ☐ أقل من 20 سنة ☐ 20 – 29 سنة ☐ 30 – 39 سنة ☐ 40 – 45 سنة 2 الحالة الاجتماعية : ☐ عزباء ☐ متزوجة ☐ مطلقة / أر مله 3 المستوى التعليمي : ☐ ابتدائي ☐ ثانوي ☐ جامعي ☐ دراسات عليا 4 طبيعة العمل أو الدراسة : ☐ عمل مكتبي ☐ مجهود بدني ☐ مختلط ☐ لا أعمل 5 عدد ساعات الجلوس يوميًا : ☐ أقل من 4 ساعات ☐ 4 – 6 ساعات ☐ أكثر من 6 ساعا ت 6 مستوى النشاط البدني الأسبوعي : i ☐ لا أمارس الرياضة ☐ 1 – 2 مرات أسبوعيًا ☐ 3 – 4 مرات أسبوعيًا ☐ أكثر من 4 مرات أسبوعيًا ثانيًا : نمط الأكل وتنوّ ع الغذاء 7 عدد الوجبات الرئيسية يوميًا : ☐ وجبة واحدة ☐ وجبتان ☐ ثلاث وجبات ☐ أكثر من ثلاث وجبات 8 هل تتناولين وجبة الإفطار بانتظام؟ ☐ دائمًا ☐ أحيانًا ☐ نادرً ا ☐ لا أتناولها 9 هل نظامك الغذائي متنوّ ع ويشمل جميع المجموعات الغذائية؟ ☐ نعم ☐ إلى حد ما ☐ لا 10 عدد مرات تناول الخضار يوميًا : ☐ لا أتناول ☐ مرة واحدة ☐ مرتين ☐ ثلاث مرات أو أ كثر 11 عدد مرات تناول الفواكه يوميًا : ☐ لا أتناول ☐ مرة واحدة ☐ مرتين ☐ ثلاث مرات أو أكثر 12 مصدر البروتين الأساسي في الغذاء : ☐ لحوم ☐ دجاج ☐ أسماك ☐ بقوليات ☐ غير منتظم ثالثًا : الدهون المستخدمة في الطعام 13 نوع الزيت أو الدهون المستخدمة غالبًا في المنزل : ☐ زيت نباتي ☐ زيت زيتون ☐ سمن نباتي ☐ زبدة ☐ أكثر من نوع 14 هل يتم إعادة استخدام الزيت للقلي؟ ☐ لا ☐ أحيانًا ☐ دائمًا 15 هل لديك معرفة بالفرق بين الدهون الصحية والدهون المتحولة؟ ☐ نعم ☐ معرفة بسيطة ☐ لا رابعًا : استهلاك الدهون المتحولة 16 عدد مرات تناول المقليات الجاهزة : ☐ لا أتناول ☐ مرة أسبوعيًا ☐ 2 – 3 مرات أسبو عيا ☐ أكثر من 3 مرات أسبو عيا 7 1 عدد مرات تناول الوجبات السريعة : ☐ نادرً ا ☐ مرة أسبوعيًا ☐ عدة مرات أسبوعيًا ☐ بانتظام 18 عدد مرات تناول المخبوزات الجاهزة : ☐ لا أتناول ☐ أحيانًا ☐ غالبًا ☐ يوميًا 19 عدد مرات تناول الشيبس والمقرمشات : ☐ لا أتناول ☐ مرة أسبوعيًا ☐ عدة مرات أسبوعيًا ☐ يوميًا 20 هل تتحققين من البطاقة الغذائية قبل شراء المنتجات؟ ☐ دائمًا ☐ أحيانًا ☐ نادرً ا ☐ لا خامسًا : السلوك الغذائي 21 هل تتناولين الطعام عند التوتر أو الحزن؟ ☐ نعم ☐ أحيانًا ☐ لا 22 هل تميلين للأطعمة الجاهزة عند الشعور بالجوع الشديد؟ ☐ نعم ☐ أحيانًا ☐ لا 23 حجم الوجبات ً عادة : ☐ صغيرة ☐ متوسطة ☐ كبيرة 24 سرعة تناول الطعام : ☐ بطيئة ☐ متوسطة ☐ سريعة سادسًا : التاريخ الصحي والهرموني 25 هل تعانين من أمراض مزمنة؟ ☐ لا ☐ سكري ☐ ضغط دم ☐ اضطرابات الغدة الدرقية 26 هل تم تشخيصك باضطراب هرموني؟ ☐ لا ☐ تكيس المبايض ☐ اضطراب هرموني آ خر 27 حالة الدورة الشهرية : ☐ منتظمة ☐ غير منتظمة ☐ منقطعة 28 هل تعانين من أعراض مرتبطة بالهرمونات؟ ( يمكن اختيار أكثر من إجابة ) ☐ حب الشباب ☐ تساقط الشعر ☐ زيادة شعر الجسم ☐ تقلبات مزا جية سابعًا : الوزن والمؤشرات الأيضية 29 هل حدثت زيادة في الوزن خلال السنة الماضية؟ ☐ لا ☐ زيادة بسيطة ☐ زيادة واضحة 30 مكان تراكم الدهون في الجسم : ☐ البطن ☐ الأرداف ☐ الجسم كامل 31 هل تعانين من صعوبة في فقدان الوزن؟ ☐ نعم ☐ لا 32 هل تشعرين بالخمول أو التعب بعد الوجبات الدسمة؟ ☐ لا ☐ أحيانًا ☐ غالبًا ثامنًا : نمط الحياة والوعي الغذائي 33 هل ترغبين في تحسين نظامك الغذائي؟ ☐ نعم ☐ لا 34 هل تفضلين الوجبات المنزلية على الجاهزة؟ ☐ نعم ☐ أحيانًا ☐ لا 35 هل ترغبين بالحصول على إرشادات غذائية متخصصة؟ ☐ نعم ☐ لا 36 عدد الوجبات الخفيفة ( السناك ) يوميًا : ☐ لا أتناول ☐ وجبة واحدة ☐ وجبتان ☐ ثلاث وجبات أو أكثر 37 نوع الوجبات الخفيفة غالبًا : ☐ فواكه ☐ مكسرات ☐ بسكويت / شيبس ☐ حلويات 38 عدد مرات تناول الطعام خارج المنزل أسبوعيًا : ☐ لا أتناول ☐ مرة واحدة ☐ 2 – 3 مرات ☐ أكثر من 3 مرات 39 هل تعتمدين على الأطعمة الجاهزة بسبب ضيق الوقت؟ ☐ نعم ☐ أحيانًا ☐ لا 40 هل تتناولين المشروبات الغازية؟ ☐ لا ☐ أحيانًا ☐ يوميًا 41 كمية الماء المتناولة يوميًا : ☐ أقل من 1 لتر ☐ 1 – 2 لتر ☐ أكثر من 2 لتر 42 هل تتناولين القهوة أو المنبهات مع الوجبات الجاهزة؟ ☐ لا ☐ أحيانًا ☐ غا لبا 43 هل تعانين من حرقة أو اضطرابات هضمية بعد تناول المقليات؟ ☐ لا ☐ أحيانًا ☐ غالبًا 44 هل تم تشخيصك بارتفاع الدهون في الدم؟ ☐ نعم ☐ لا ☐ لا أعلم 45 هل تعانين من انتفاخ البطن بعد تناول الأطعمة المصنعة؟ ☐ لا ☐ أحيانًا ☐ غالبًا 46 هل تتبعين حمية غذائية حاليًا؟ ☐ نعم ☐ لا 47 في حال اتباع حمية، هل تتجنبين المقليات والدهون المتحولة؟ ☐ نعم ☐ لا ☐ غير مطبق 48 هل لاحظت تحسنًا صحيًا عند تقليل الأطعمة المصنعة؟ ☐ نعم ☐ لا ☐ لم أجرّ ب 49 هل ترغبين في معرفة بدائل صحية للدهون المتحولة؟ ☐ نعم ☐ لا 50 هل أنت مستعدة لتغيير عاداتك الغذائية للحفاظ على صحتك الهرمونية؟ ☐ نعم ☐ لا i