GSP Lizzana LIBERATORIA E AUTORIZZAZIONE ALLE RIPRESE AUDIO/VIDEO Il/la sottoscritto/a _____________________________ nato/a a _____________ Il __/__/_____ C.F. _______________________________ AUTORIZZA L’associazione GSP Lizzana con sede in via G.Panizza 32, Rovereto (TN), con C.F. 94046860220 e P.Iva 02581950223: • Ad e ff ettuare riprese fotogra fi che, televisive e/o registrazioni audio delle proprie immagini (delle immagini del fi glio minore) ________________________________ anche realizzate da Soggetti terzi autorizzati dall’organizzazione medesima, su pellicola, nastro, o qualsiasi altro supporto esistente ora o in futuro per fi ni editoriali, commerciali e pubblicitari. • L’uso e la di ff usione, anche a mezzo di soggetti terzi autorizzati, delle riprese e/o registrazioni di cui sopra, sia nella loro integralità sia in modo parziale, sia in maniera alterata, in sede televisiva, radiofonica, Internet, audiovisiva ecc. in qualunque forma e modo e con qualsiasi mezzo tecnico esistente ora o in futuro, in Italia e all’Estero. • Ne vieta l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale e il decoro. • Il sottoscritto, inoltre, DICHIARA , che la posa e l’utilizzo delle immagini sono da considerarsi e ff ettuate in forma gratuita e di non avere nulla a che pretendere dall’associazione GSP Lizzana e dai suoi aventi causa in merito all’utilizzazione delle immagini e del materiale audio e video così come sopra indicato. Consapevole della responsabilità pena a cui penale a cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità (ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. 28/12/2000 n.445), in fede: Luogo e data _______________________________ Firma del soggetto ripreso ___________________________ Firma del genitore/tutore in caso di partecipante minorenne___________________________ Informativa ai sensi dell’art. 13 Regolamento UE 679/2016 Gentile Signore/a, Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/16, in relazione ai dati personali che La riguardano e che saranno oggetto del trattamento, La informo di quanto segue. 1. I dati sensibili da Lei forniti verranno trattati secondo i principi di liceità, correttezza, adeguatezza e in generale nei limiti di quanto previsto dal Regolamento per le fi nalità editoriali, commerciali e pubblicitarie da lei autorizzate. 2. Il trattamento sarà e ff ettuato sia manualmente che avvalendosi di strumenti elettronici; 3. Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter assolvere per le fi nalità di cui al punto 1 e l’eventuale ri fi uto a fornire tali dati comporta l’impossibilità di dare esecuzione al contratto e quindi l’impossibilità di utilizzo delle immagini e registrazioni sonore e ff ettuate. 4. I dati saranno oggetto di di ff usione nei limiti dell’autorizzazione da Lei concessa. 5. Il titolare del trattamento è GSP Lizzana con sede in Via G. Panizza 32, Rovereto (TN). 6. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, quali il diritto di accesso ai dati personali e la retti fi ca o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che la riguardano, o il diritto di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati; ed in generale tutti i diritti previsti dal Regolamento. 7. Al fi ne di tutelare i diritti di cui al punto precedente, potrà proporre reclamo all’ Autorità Garante per la Protezione dei Dati Personali ; 8. I Suoi dati verranno conservati per il tempo necessario per il raggiungimento delle fi nalità di cui al punto 1 ed in ogni caso, per assolvere agli obblighi imposti dalle normative vigenti. 9. Il consenso prestato con la sottoscrizione del presente modulo è in ogni momento revocabile. L’esercizio del diritto di revoca non pregiudica l’utilizzo già e ff ettuato. Il sottoscritto____________________________, nato a ________________ il ___/____/______, dopo avere letto la superiore informativa, da il consenso al trattamento dei dati che lo riguardano per le fi nalità ivi indicate Luogo e Data __________________________ Firma Leggibile ___________________________