Bulletin adhésion Verspieren vierge.pdf - BEARD Mylene

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Bulletin d’Adhésion au régime Frais de Santé CHANEL A REMPLIR PAR L’EMPLOYEUR Société : …………………………………………………………… Etablissement : ……………………………………………….. Statut : Cadre Non Cadre Date d’adhésion de modification …………………………………………………………………… A remplir par le salarié(e) J’indique mon matricule (information figurant sur ma fiche de paie) : ……………………………….. Je choisis mon niveau de garanties : Les Essentiels Le Premium Nom – prénom : ......................................................................................... Date de naissance : ....................................... N° Sécurité sociale : ............................................................................................................................................................ Nom de jeune fille pour les femmes mariées : ......................................................................................................................... Adresse précise :.................................................................................................................................................................. Code postal : .................................................................... Ville : .............................................................................. N° téléphone portable : ...................................................... N° téléphone : .................................................................. Je souhaite recevoir des informations (ex. : remboursements significatifs) par SMS : Oui Non E-mail : ............................................................................ Verspieren utilise l’adresse e-mail pour l’envoi d’informations relatives aux remboursements et au contrat d’assurance, et s’engage à ne communiquer vos coordonnées à aucun organisme extérieur. Télétransmission avec votre caisse primaire d’assurance maladie (si aucune case n’est cochée, la connexion sera établie) . J’accepte la connexion Je n’accepte pas la connexion (je n’ai donc pas de carte de tiers-payant) Je souhaite souscrire l'Extension Familiale Enfant(s) à charge à inscrire au contrat Date de Rattacht SS* Nom et prénom Sexe N° Sécurité sociale naissance Père Mère Pour tout enfant supplémentaire, merci de remplir un deuxième bulletin ou d’utiliser un papier libre. *SS = Sécurité sociale Conjoint/concubin/partenaire de PACS à ma charge à inscrire au contrat (cf. définition du conjoint à charge en page 7 du livret d’accueil): joindre une attestation sur l’honneur de non revenu. Nom – prénom : .......................................................................... Date de naissance :.................................................. N° Sécurité sociale (s'il en dispose) : ..................................................................................................................................... Nom de jeune fille pour les femmes mariées : ......................................................................................................................... Je souhaite souscrire l'Extension Conjoint (Conjoint(e)-concubin(e)- partenaire de PACS non à charge à inscrire au contrat) Nom – prénom : .......................................................................... Date de naissance :.................................................. N° Sécurité sociale : ............................................................................................................................................................ Nom de jeune fille pour les femmes mariées : ......................................................................................................................... Votre conjoint/concubin conservera-t-il sa propre complémentaire santé (en plus de Verspieren) à la date de votre adhésion au contrat santé ? Oui Non  Si oui, il ne peut bénéficier des remboursements par envoi automatique à Verspieren, ni du tiers-payant. Le remboursement sera effectué sur présentation du décompte original de sa première mutuelle accompagné des éventuelles factures.  Si non, il bénéficiera de la télétransmission et du tiers-payant. Je certifie avoir pris connaissance des informations précisées au verso. Je reconnais avoir été informé(e) qu’eu égard aux informations contenues dans le présent document, je dispose du droit d’accès et de rectification prévu par la loi du 06/01/78 relative à l’informatique et aux libertés. Ces informations peuvent être communiquées à toutes les personnes intervenant à titre professionnel dans la gestion et l’exécution du contrat d’assurance. Fait à : …………………………………………………… Le : ……………………………………………………… Le bulletin d’adhésion Signature de l’assuré(e) Cachet de l’entreprise obligatoire est à renvoyer Le : impérativement à votre employeur. VERSPIEREN – Tous droits réservés. N °Orias : 07 001 542 – www.orias.fr – FR MC 002 Page 1/2 PIECES A JOINDRE DANS TOUS LES CAS  La photocopie de votre attestation Vitale, celle de votre conjoint et de vos enfants,  Votre RIB IBAN,  Pour les enfants de plus de 18 ans un certificat de scolarité ou justificatif lié à sa situation (cf page 7 du livret d’accueil) ADHESION DU CONJOINT A CHARGE  Attestation sur l’honneur pour l’affiliation d’un conjoint sans activité,  En cas de vie maritale une attestation sur l’honneur de vie commune et un justificatif de domicile commun,  En cas de PACS : une copie de l’attestation du Pacs ADHESION DU CONJOINT NON A CHARGE  La photocopie de son attestation vitale,  Son RIB IBAN, Conseils pratiques  Pour vous aider à renseigner votre bulletin d’adhésion : consultez votre livret d’accueil (définition des bénéficiaires, conditions de changement d’option, etc.).  Pour bénéficier des services et remboursements, vous devrez informer Verspieren de tout changement d’adresse par courrier ou directement sur l’extranet Monespace.verspieren.com (rubrique : Mon profil) et envoyer à Verspieren la copie de l’attestation Vitale en cas de changement de caisse d’assurance-maladie. Cette attestation est téléchargeable sur le site www.ameli.fr  L’utilisation de la carte Vitale auprès des professionnels de santé vous permet d’être remboursé directement par la Sécurité sociale sans envoi des feuilles de soins.  En acceptant la liaison informatique entre Verspieren et la Sécurité sociale (télétransmission), vous autorisez votre caisse primaire d’assurance maladie à transmettre à Verspieren la copie de vos décomptes ainsi que celle de vos bénéficiaires.  Vous pourrez connaître la situation de la télétransmission en vous connectant à notre extranet Monespace.verspieren.com ou sur le site de la Sécurité sociale (assure.ameli.fr). Dès réception et traitement de votre adhésion, votre carte de tiers-payant vous sera adressée à domicile, et disponible en téléchargement sur monespace.verspieren.com ! VERSPIEREN – Tous droits réservés. N °Orias : 07 001 542 – www.orias.fr – FR MC 003 Page 2/2