Non Hodgkin Lenfoma Etiyolojik Faktorler Cogunda bilinmiyor Yas Erkeklerde daha sik Enfeksiyon; (HCV, EBV, HBV) Immun yetmezlik ve otoimmun hast. Organ nakli (immun supresif tedavi nedeniyle) Kimyasal ma@ruziyet Olgunlasan T ve B lenfositlerin lenf diigiimti ve timusa gittikten sonraki islemleri Semptomlar sirasindaki anormal gogalma=Lenfoma.Germinal merkezlerde adir IgA ve G zincirleri > : plazma ve B hiicreli lenfositlere doniigiim ger¢eklesiyor. Timustada kortekste ve daha LN b uyumesl sonra parakortekste olgunlagma gerceklesiyor. B semptomlar (TiimGr hiicrelerinden agiga ¢cikan sitokinler(IL-1, 5,6) sorumludur.1 tane bile varsa + demektir.) Yerlesim yerine uyan yakinmalar; HLye gore tepeden tirnaga etkileyebilir. Tani Oykii - Fizik Muayene (LN-KC - Dalak) Aldigi ilaglari sorgulamak lazim. Orn, antiepileptik ilag kullaniminin uzun yillar siirmesiyle immun sistem baskilanacak ve Lenfoma riski artacak. Biyopsi, 6nemli cinkii 100’e yakin alt tipi var.Eksizyonel olmasi gerekiyor.insizyonel lenfoma tanisi konulmaz. Ki aspirasyon/ biyopsi, gUnkt ki tutulumu varsa Evre 4 deriz. Bazi NHL tiplerinde Ki tutulumu %100'e varabiliyor. G6runttileme: BT, MR, PET (cok yavas seyirli NHLda duyarlilik diiguk) Biyokimya: KCFT, BFT , PET, Timor Yiikii( B2M, LDA), Hemogram: Pansitopeni Ki tutulumu olabilir. Viral Testler:Hepatit B, C ve EBV NHL HLya g6ére multisentrik tutulum(birden fazla odakta tumor) yapar. Waldeyer lenfatik halkas! 6nemli tutulumdur. HL cok sik tutmaz. Tonsilla, oksipital ve retroperitoneal alanlari daha sik tutar. Tumor lizis sendromu: TumGrin tedavi veya kendiliginden pargalanmasi sonucu K, Urik asitin kana gecmesi, LDH yiikselmesi. Evreleme - Anamnez ve B semptomu sorgusu. Lenfoma hastalarinda B semptomu olabilir. Ancak bunun yaninda enfeksiyon da eslik edebilir. Ayirt etmek icin hastadan bitin kiiltiirleri ve serolojik testleri isteriz. Negatif ise B semptomu var diyebiliriz. Bunun yaninda NSAil olan Naproksen vererek 48-72 saat icinde atesi diigerse bunu B semptomu olarakyorumlayabiliriz. - Fizik muayene - Tamken sayimi, sedimentasyon,LDH, B2M - ki aspirasyon, biyopsi - AC grafisi (PA ve Yan Grafi) -Toraks Abdomen BT - PET-BT - Ust ve alt sindirim sistemi endoskopisi * Evre 1 =Diyafragmanin birtarafinda 1 tane lenf nodu bélgesi varsa Evre 2= Diyafragmanin bir tarafinda 1'den fazla lenf nodu bdlgesi varsa Evre 3= Diyafragmay! asmis ise altta ise Ustte, Ustte ise alta gecmis ise yani diyafragmanin her iki tarafinda lenf nodu tutulumu varsa Evre 4= Ekstralenfatik tutulum (Ki, AC,KC, dalak (S)) Bulky (>10 cm tumor) varsa X 4 adda Dalak tutulumun varsa S deriz. Rrlecet \ iY) B semptomu varsa B deriz. PET’in Zayif Y6nleri Yalanc: Negatiflik Yalanc) Pozitiflil inflamatuar Barsak Hastaliklart, Sarkoidoz, Tbc, Wegener, Gastrit, Tiroidit Kas ve Kahverengi Yag Dokusu Minimal rezidiiel hastalik dereceli NHL Head i anren mS epibi © N Hepatit C iliskili Lenfomalar * Kronik HCV infeksiyonunda lenfoma geligme riski 2 kat artmaktadir. Lenfoma Tipleri Lenfoma Tipi Translokasyon t (8; 14),Jt (2:8) Burkitt | ve t (8; 22) Follikiiler t (14518) Mantle hiicreli td 1:14) Lenfoplazmasitik t(14519) Transkripstyon faktérit t(3;14), (3 DBBHL t(14;18) Apopitoz inhibitéi t(8;22) myc Maik eatoma EUS), EMI) , £uuel8) Anop tose eft: +945) ALK Ct Heat ten Sora A } MATURE B-HUCRELI NHL + DLBCL, NOS + T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma + Primary DLBCL of CNS * Primary cutaneous DLBCL, leg type + DLBCL associated with chronic inflammation + Lymphomatoid granulomatosis + Mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma + Intravascular large B-cell lymphoma + ALK-positive large B-cell lymphoma + Plasmablastic lymphoma + Large B-cell lymphoma arising in HHV8 - casiciated muftenthc Castleman disease + Primary effusion lymphoma + Burkitt's lymphoma + B-cell lymphoma, uncl eee ih foes ‘iable, Inrermeniate Paiwegt & + B-cell lymphoma, unclassj ith feature: jotermedicre tween dihuse sine large B “ell + Mantle cell lymphoma Onkogen Onkogen Ozelligi Transkripsiyon faktérii Transkripsiyon faktérii Mi dy kroorganizmalar ve MALT —_— Oneml —_ w Gastrik MALT lenfoma Primer B-hicreli cilt lenfomas! ler adneks lenfomas! immiinoproliferatif ince Barsak Hastaligi (IPSID) HUda CD15, CD30(brentixumab) bazli tedavi HL 2'ye ayrilir. Predominant ve klasik Klasik HL CD20 herzaman negatif Predominant HL CD20 pozitif olabilir. +« DLBCL, LPL, MZL ve Subkitan Lipoma Benzeri MZL HCV iliskili lenfomalardir. + interferon, Pegile interferon, Ribavirin, Sofosbuvir, Ledipasvir gibi anti-viral tedaviler, HCV ile infekte bireylerde lenfoma gelisimini onleyebilmektedir. En sik NHL DBBH lenfoma, En sik indolen seyirli lenfoma folikiiler lenfoma olur Non-Hodgkin Lymphoma 2% ediastinal B-cell 2% | Lymphoplasmacytic 1% Ke Lymphob! Burkitt-like 2% Anaplastic T-cell 2% Burkitt < 1% Follicular 22% MALT 5% Peripheral T-cell 6% Small lymphocytic 6% cordant 12% PREKURSOR B ve T HUCRELI NHL Precursor B lymphoblastic leukemia/lymphoma B lymphoblastic leukemia/lymphoma, NOS B lymphoblastic leukemia/lymphoma with recurrent genetic abnormalities B lymphoblastic leukemia/lymphoma with +(9:22) (q34: q11.2: BCR-ABL1) B lymphoblastic leukemia/lymphoma with t(v;11Q23); MLL rearranged B lymphoblastic leukemia/lymphoma with t(12:21) (p13; 22); TEL_AML1,(ETV 6- RUNX1) B lymphoblastic leukemia/lymphoma with hyperdiploidy B lymphoblastic leukemia/lymphoma with hypodiploidy (hypodiploid ALL) B lymphoblastic leukemia/lymphoma with t(5:14) (q31: q32): IL-3-IGH he ae leukemia/lymphoma with +(1:19)q23; p13.3:E2A-PBX1 (TCF3- Precursor T lymphoblastic leukemia/lymphoma Uluslar arasi Prognostik Indeks (IPI) [ff internasyonal Prognostik indeks (IP!) Risk group weet risk x _ survival factor + Tedavi bagarisin! ve yasam gansini Gnceden telkin edicidir Bas (=E0eESeO) >Performans statis (0,1 Low 0-1 87 73 vs. 2) ; , 1. EVRE (I- II vs III- IV) > LDH (N vs. yilksek) Low intermediate 2 67 50 BRINE Mets GS O28) canes High intermediate 3 55 43 3. Serum LDH (<1 x normal vs >1 x normal) e ei eave! ; 4. ECOG performance status (2< vs >2) High 45 4a 26 Tedavi edavi ilkeleri Antibody bagimli hiicre sitotoksisitesi Rituximab (mabthera) : a mouse/ human chimeric Anti-CD20 (Rituximab= Mabthera) anti- CD20 monoclonal antibody Murine variable regions bind specifically to CD20 on & normal/ malignant B-cells Malignant B-cell Killer —< ! > Cor Human K constant regions Leukocyte Ey y we Human IgGi Fc domain + interacts with human effector mechanisms (ADCC, CDC) iy + low immunogenicity CHOP vs R-CHOP B hiicreli lenfomalar icin potansiyel Elderly Patients With Diffuse Large B-Cell NHL hedefl er 100 80 cp37 ©D40) cp52° erwin g cD74 cbDs0 = 60 cp23 2 Death B40 cD22 receptors o 62 cp2¢ HLA-DR cp1s Surface immunoglobulin 05 10 15 20 25 3.0 cps Mouse Chimeric Humanized Fully Human (-ximab) (-zumab) (-umab) yry 100% Mouse ~33% Mouse ~10% Mouse 100% Human inolimomab rituximab trastuzumab _ ipilimumab Ekstranodal lenfomalar (ENL) Primer gastrik lenfomalar (PGL) * Tum NHU'arin %5-10’u primer ENL * Orijin MALT ° PNrlerda en sik tutulan bolge GIs ° “H. Pylori” iliskili kronik inflamasyon - lenfomagenez ide * ince barsak * Olgularin %90’1 MZL ve DLBCL (%50+40) * Kolon * Nonspesifik semptom ve bulgular (B Sx oldukga az!) * Tum ENV arin %35-45’i primer gastrik lenfoma (PGL) * Tim NHUlarin %1’i primer testis lenfomasi (PTL) * Tum NHUlarin %1’i primer SSS lenfomasi (PCNSL) * Tim mide kanserlerinin %2-8’i * MZUden DLBCL’ye transformasyon olabilir (H. Pylori) + Tim NHUlarin %1’i primer sinonasal lenfoma * BT’de midede belirgin duvar kalinlasmasi ve nodal tutulum, DLBCL lehine bulgu olabilir ENL nadirdir ve koti risk faktoridir. Primer gastrik lenfomalar (PGL) Primer SSS lenfomalari (PCNSL) "“aais ema over yan ekstra * Tamami DLBCL * Tan aninda olgularin %15’i evre III, IV » EBV ve HIV iliskili nodal lenfomalarin SSS * Prognozu subtip ve evre belirler + HIV (+) NHUlarin 9151 PCNSL tutulumu * Syillik genel sag kalim %90 * Tum NHUlarin %1’i daha sik. Primer, ° 5 yillik hastaliksiz sag kalim %75 * Tim beyin tumérlerinin ise %3-5’i Sekonder ikiside * CagA (+) H. Pylori iliskili PGL prognozu iyi * Genclerde HIV (+) PCNSL, yaslilarda HIV (-) PCNSL k6tii gidislidir. * CagA (+) H. Pylori iliskili MZUde anti-HP tedavi yaniti hizli * HIV (-) PCNSL’de parankimal infiltrasyonlar * H. Pylori iliskisi MZUde cok belirgin; DLBCL ??? * HIV (+) PCNSLde géz, spinal kord ve leptomeninks De yepahm ) v y rm aisa 73 “JOYE jZteyaiin ome. hasta endis ise * Tesadufen serv LAP *Hastalik iliskili semp yok Rituximab yerereh Nagtahks2 -Evreleme: Evre II N ~~ “Patoloji: FL Grade I 80Q_ hala U2atawlici a. * Tedavide temel ilke *20VE + Servikal kitle * Kontrol edilemeyen HT * Kilo kaybi + FM: Aksiller ve servikal dev kitleler * PET CT: Yaygin kitleler, renal tutulum + Patoloji: T-LBL + KI: %80 infiltrasyon JOYE Ssempromatik, - Hasthida oka tedsvr ver. tif : tye ns) t) *Sag bacakta sislik Not. ) enfomotor Fests 4omsrlers gibs hemowadyos® pee bacakta enteean AS oorerdic Fore b bile sa SS$ tutsa bile. tomamen *Patoloji: DBBHL Rurtulme sendlani vet dic ogun doMmda doh verebiliri2. *Tedavi: R CHOP naz 749 yor var. Hodgkin Lenfoma Yetiskin kanserler arasinda kr saglanabilen nadir hastaliklardan birisi ve ilki.' Hodgkin arastirmalar yapmis, teshisi Reed Steinberg koymustur. Klinik: Ates >38 Gece terlemesi (atlet degistirecek kadar) Kilo Kaybi (son 6 ayda %10'dan fazla kayip) Lenf nodu biyim esi : Ayirici tanisina Non Hodgkin Lenfoma, AC konseri, Tbe, sarkoidoz girebilir.Alkol alimindan sonra lenf nodu bélgeleri agriyabilir Kasinti( prognozu belirlemez) Bu semptomlar Tbc'ye benzer.T hiicre defekti olan Hodgkin Lenfomali hastalarda Tbe riski de artmistir.Ayrica Zona, intraselliler yerlesimli mikroorganizmalarla mantarlarla enfekte olma riski artmistir. T hucre defektine bagli alerji de gorulebilir. cikabbilir Oykii: 25 yildir fasiyal nevralji nedeniyle antiepileptik alan hastanBs gelmeli. Etyolojide antiepileptiklerinde katkist olabilir. )'dir. Tani ve tedavi icin 6nemlidir. Tedavide CD30'u hedefleyen antikor+ ila¢ ile mikrocevreyi de etkileyen Brentuximab Vedotin verilir. Dezavantajlari; pahali ve rezistan relaps hastal isyon stiresi kisa (5-7ay) yani kullanildiktan sonra baska tedaviye gecilmeli. Evreleme: Ne kadar tedavi verecegimiz icin 6Gnemli PAAC: kitlesel lezyon apse, pnodmoni bulgular CT PET/CT: Metabolik akt. igin Gnemli (18 F-FDG Uptake) Lenf Nodu Biyopsisi NSHL Klasik Hodgkin Lenfomalarin %70 kadarini olusturuyor. Geng, kadin ve mediasten tutulumu ile gelebilir klasik olarak. LZHL ise erken evrede ve daha cok erkek hastalar gelebilir. MSHL her sekilde karsimiza g¢ikabilir LFHL ileri yas, ileri evrede ve kargimiza Fever of Unknown origin (FUO) yani nedeni bilinmeyen ates ile gelebilir. Lenfomasi olan hastanin atesi varsa 2 olasilik vardir. Ya lenfomanin ya enfeksiyonun. Bunu ayirt etmekigin yapilan serolojik ve kiiltiir testleri negatif ise Naproksen (NSAili) testi yapilir. 48-72saat icerisinde atesi duserse bu B semptomu olarak kabul edilebilir. KonstitUsyonel semp. hepsi ayni anda olmasi gerekmiyor. Tek semptomlada B semptomu diyebiliriz. Aldig) ilaglar antiepileptik gibi sormamiz gerekir. Tam kan Sayimi HLnin kemik iligi tutulumu igin 6nemlidir. HUde kemik iligi tutulumu% 5'dir. KC testleri ile HLnin tutulumu mu yoksa KC'den mi kaynakli arastirmak gerek. Hepatit B yada C olmasi halinde antiviral profilaksi yapmak gerek aksi halde viral reaktivasyonu ile hastalar kaybedilebilir. LDH, B2M tumor yuku agisindan onemlidir. Takipte kullaniyoruz. PET BT, BT'den 2kat fazla isin verir. BT ise Diffiiz AC grafisini 365 gin kullanilmasina esdegerdir. Diagnosis Lymph node biopsy (or a biopsy from another organ with suspected affection) Staging and risk stratification Medical history and physical examination X-ray of the chest Contrast-enhanced CT scan of neck, chest and abdomen PET Full blood cell count and blood chemistry HBV, HCV and HIV screening Pre-treatment examinations ECG Echocardiography Pulmonary function test Reproductive counselling (in younger patients) Serum pregnancy test (in younger female patients) { 7. , a r |e 100 + a EFS, PET-2 neg 80 + +— +++ -+# ttt 60 = : i EFS, PET-2 pos Survival T 24 48 EFS in months HL: Treatment by Stage * Limited stage — Ann Arbor stage ! or I! No B symptoms No bulky tumor * Maximum tumor diameter <10 cm * Mediastinal mass ratio <1/3 (obsolete) * Advanced stage — Ann Arbor stage Ill or IV; or — Presence of B symptoms; or — Bulky disease at any site = >10-cm mass Kullandigimiz tedaviler kardiyak(adriamisin) ve pulmoner(bleomisin) toksisiteleri nedeni ile EKG, EKO ve Pulmoner fonk. testiyapariz. HL 18-21 30'lu yaslara kadar ve 50'li yaslarda 2. piki yapar. Dogurgan yaslarda olabilecekleri igin sperm ve yumurta saklama acisindan hastalara bilgi verilmeli Gebelik testini de yapalim. Tedavi sonras! sari alanlar kaybolmus. Vertebralarda tutulum artmis, nedeni verilen KT'ye sekonder kemik iligi aktivitesi artmistir. PET'in Onemi verilen KT sonras! tekrar cekilen PET negatif ise 4 yilda bu hastaligin tekrarlama riski %20 civarinda. Ama 2. PET pozitif ise 2 yilin sonunda hastalarin %50'den fazlasi tekrar ediyor. 2 siklus sonunda PET hala pozitif ise bunlara Primer refrakter hastalik diyoruz. HLnin en kott bulgusudur. HLyi riskine gore tedavi ederken 2 evreye ayiriyoruz. Sinirda hastalik ve ileri evre olarak. Sinirda diyebilmek i¢in -Erken evre -B semptom yok -Buytk olmayacak <7,5cm ileri diyebilmek igin - ileri evre -1 tane bile B semptomu varsa Evre 1B ileri evredir. - Buyuk olacak >7,5cm Risk faktérleri PROGNOSTIK GRUPLAR **Erken-iyi risk grup: Evre I ve II - RF yok BMK Gage wediasten bs He *ENH £ ’stronodo! hostoltic *Erken-kétii risk grup: Evre I ve II RF var epee Yiiksek ESH *Tleri risk grup: Evre III, IV ve IIb+BMK *>3 LN bélgesi veya ENH RR HL’da BV (Post Tx-Faz ID) HL’da gelisme olarak BV ve PD-1 inhibitor tedavileri Individual Patients (n = 98) 94% patients achieved tumor reduction Molekiiller hedefleyici tedavi © a & 2 £ Ge se 2 2B - & g o we Progress in the Treatment of Hodgkin's Lymphoma 5 e c E e “Hire yizeyinde eksprese olan timér iliskili proteinler: MoAb veya RA isaretli Ab veya sitokin *Otonom biiyiime a Wee hedefleyen tedaviler: Anti-CD20 ve €D30 tedavi tedavinr-x8 yolagi BRENTUXIMAB VEDOTIN T hucrelerini inhibe eden faktorleri inhibe fj ederiz yada aktive edenleri aktive ederiz. Amag¢ Thucre yorgunlugunu ortadan Kaldirmak Conn, tadin, Mediaghen titalumua Nogute- Suersten TP Vers WSs, Very eve dren Posttten ere Up