Data .............................., WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KOMPLEKSU „ LIPOWY ZAKĄTEK ” DANE OSOBY PRZEKAZUJĄCEJ PENSJONARIUSZA Imię i nazwisko ............................................................................................. ........ Adres zamieszkania ............................................................................................. Telefon kontaktowy ..................... ........................................................................ Adres email ............................................................................................. .............. DANE PENSJONARIUSZA Imię i nazwisko .......................... ................................................................... ................. Adres zamieszkania ............................................................................................. ......... Data i miejsce urodzenia ........................ ..................................................................... PESEL ............................................................................................. .................................. Osoba leżąca/chodząca* Czy występują u Pana/Pani zab urzenia psychiczne? TAK/NIE* ✓ Do wniosku załączam zaświadczenie od lekarza rodzinnego z informacją o schorzeniach oraz zażywanych lekach wraz z dawkowaniem (wymagane) ✓ Do wniosku załączam potwierdzenie przelewu dla zadatku na poczet zajęcia miejsca w placówce (wymagane ) ......................................................... (podpis)