PROTOCOLLO DI GESTIONE DEL PAZIENTE USTIONATO IN FASE ACUTA VALUTAZIONE PRIMARIA AIRWAY Mantenere la pervietà delle vie aeree, valutare i segni di danno da inalazione. Stabilizzare il rachide cervicale BREATHING Valutare FR, SaO2 ed efficacia delle escursioni respiratorie Erogare sempre O2 al100%, assistere con pallone e maschera se necessario Eseguire IOT se indicato, prima raccogliere la storia Se ventilazione difficile: - Controllare la posizione del tubo/aspirare - Escludere lesioni associate del torace/Ustioni circonferenziali del tronco CIRCULATION Valutare FC (normale 100 - 120 bpm ) e PA Posizionare 2 accessi venosi di grosso calibro o accesso intraosseo Iniziare infusione di cristalloidi passando, appena fatto il calcolo, alla formula di Parkland - ADULTO: RL 500 ml - BAMBINO: RL 250 ml VALUTAZIONE SECONDARIA ESAME TESTA PIEDI Valutare lesioni traumatiche associate secondo protocollo ATLS Eco EFAST Verificare funzionamento e stabilità degli accessi venosi (eventuale CVC) Rimuovere tutti i monili, gli abiti e le lenti a contatto CALCOLO ESTENSIONE Regola di Lund Browder o regola del 9 (vedi) FLUIDOTERAPIA (formula di Parkland ) - ADULTO: 2 ml RL x peso x % superficie ustioni II - III - BAMBINO < 30 Kg: 3 ml RL x peso x % superficie ustioni II – III - USTIONI ELETTRICHE: 4 ml RL x peso x % superficie ustioni II – III Velocità di infusione: metà nelle prime 8 ore e metà nelle 16 ore successive Posizionare CV - Valutare diuresi come guida alla fluidoterapia - Target ADULTO: 0,5 ml/kg/h - Target BAMBINO < 30 Kg: 1 ml/kg/h Aumentare la velocità di infusione di 1/3 se l’output urinario scende di 1/3 per 2 ore consecutive Ridurre la velocità di infusione di 1/3 se l’output urinario aumenta di 1/3 per 2 ore consecutive ANALGESIA Morfina IV in boli refratti – 2 - 5 mg ogni 5 min fino a titolazione BAMBINO: 0,1 mg/Kg – ripetere ogni ogni 3 - 5 min per un max 0,3 mg/Kg LABORATORIO - RADIOLOGIA Ematochimici completi (emocromo, chimica, coagulazione), gruppo e prove crociate, EGA e COHb RX in sala rossa + TC sec protocollo politrauma Monitoraggio multiparametrico + ECG ALTRO Decompressione gastrica – SNG (> 20% TBSA adulto, > 10% TBSA bambino) Coprire per prevenire l’ipotermia Verificare antitetanica – eventuale sieroprofilassi NO ANTIBIOTICOTERAPIA di routine USTIONI CIRCONFERENZIALI Valutare adeguata espansione del torace Sollevare e mettere la parte lesa in scarico per prevenire gli edemi Valutare polsi, refill capillare e temperatura estremità Escarotomie in caso di sindrome compartimentale GESTIONE DELLE LESIONI RAFFREDDARE con acqua corrente o SF fresca – poi coprire con teli asciutti Ustioni CHIMICHE: rimuovere polveri con spazzole o pennelli, irrigare a lungo 30 min - 1 ora DETERSIONE Lavare con SF 0,9% e ipoclorito di sodio 0,05% Rimuovere il materiale estraneo ed i lembi di epidermide scollata e necrotica Aprire le flittene voluminose > 3 cm o in sedi articolari risparmiando il tetto MEDICAZIONE Crema Sulfadiazina argentica Garze di connettivina - Telini asciutti e sterili CRITERI PER TRASFERIMENTO IN CENTRO USTIONI Ustioni severe > 20 % TBSA Adulto e 10% TBSA Bambino – Ustioni di III grado indipendentemente dall’estensione Ustioni severe mani, piedi, volto, genitali, perineo, articolazioni Danno da inalazione associato, ustioni chimiche severe, elettrocuzione !!! Raccogli documentazione fotografica e richiedi sempre un consulto con il centro ustioni di riferimento per concordare tra sfe rimento in urgenza o valutazione ambulatoriale differibile Richiedi valutazione chirurgica plastica in urgenza se disponibile nel tuo presidio o quanto prima per concordare il trattame nto Area < 1 anno 1 - 4 anni 5 - 9 anni 10 - 14 anni Adulto Testa 9.5 8.5 6.5 5.5 4.5 Collo 1 1 1 1 1 Tronco 13 13 13 13 13 Braccio 2 2 2 2 2 Avamb 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 Mano 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 Coscia 2.75 3.25 4 4.25 4.5 Gamba 2.5 2.5 2.5 3 3.25 Piede 1.75 1.75 1.75 1.75 1.75 Glutei 2 2.5 2.5 2.5 2.5 Genitali 1 1 1 1 1 Profondità Ustione Aspetto Sensibilità Guarigione I GRADO Cute secca, eritematosa. Si schiarisce alla pressione. Dolore spontaneo e al tatto. 3 - 6 giorni II GRADO SUPERFICIALE Vesciche. Cute umida, rossa, trasudato. Si schiarisce alla pressione. Dolore spontaneo e al tatto. 7 - 21 giorni II GRADO PROFONDO Vesciche spesso senza tetto Dolore solo al tatto. 21 giorni. Spesso necessario trattamento chirurgico. III GRADO Lesioni color bianco cera o carbonizzate. Cute secca. Non si schiarisce alla pressione. Dolore solo alla pressione profonda. Rara Necessario sempre trattamento chirurgico. IV GRADO Lesioni estese alla fascia e/o ai muscoli, tendini Dolore solo alla pressione profonda. Mai, nemmeno con trattamento chirurgico. Lund Browder chart Regola del nove BIBLIOGRAFIA - Greenhalgh DG. Management of Burns. N Engl J Med . 2019 Jun 13;380(24):2349 - 2359. - ISBI Practice Guidelines Committee ; Steering Subcommittee ; Advisory Subcommittee . ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns. 2016 Aug;42(5): 953 - 1021. - Moiemen NS; ISBI Guideline Committee Antibiotic stewardship in burns patients : ISBI guidelines . Burns. 2017 Sep;43(6):1366. - K, Hashimoto A, Hayashi M, Madokoro N , et al. Wound / Burn Guidelines Committee . 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