Overeenkomst Gebruik Geneesmiddelen (in te vullen bij ieder meegebracht medicijn) 1. Hierbij geeft (naam ouder): Ouder van (naam kind): toestemming aan de hieronder genoemde pedagogisch medewerker om zijn/haar kind tijdens het verblijf bij De Kinderkamer, het hierna genoemde genees-/zelfzorgmiddel toe te dienen bij het hierboven genoemde kind. Het genees-/zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het doktersvoorschrift (zie etiket verpakking), dan wel het verzoek van de ouders (zelfzorgmedicatie, verkregen zonder doktersrecept). 2. Naam genees-/zelfzorgmiddel: 3. Het genees-/zelfzorgmiddel wordt verstrekt op voorschrift van: Behandelend arts: Naam: Telefoon: Apotheek Naam: Telefoon: Aanwijzing van de ouders zelf 4. Het genees-/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt van (begindatum): tot en met (einddatum): 5. Dosering per keer: 6. Tijdstip: Bijzondere aanwijzingen (voor/na maaltijd, niet met melk, zittend, liggend geven, ......): 7. Wijze van toediening (via mond, neus, oog, oor, huid, anaal, ......): 8. Het genees-/zelfzorgmiddel wordt toegediend door (naam pedagogisch medewerker): 9. Het genees-/zelfzorgmiddel dient bewaard te worden op de volgende plaats (bv. koelkast, ......): 10. Het genees-/zelfzorgmiddel is houdbaar tot en met: uur 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 11. In geval van een calamiteit met het toe te dienen genees-/zelfzorgmiddel, dient De Kinderkamer de volgende ouder te bellen: Naam: Telefoon: 12. Evaluatie van toediening is (datum): 13. De Kinderkamer kan bij twijfel of onduidelijkheid zelf contact opnemen met de behandelend arts en/of apotheker. 14. De Kinderkamer is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van het door haar personeel toegediende genees-/zelfzorgmiddel. Voor akkoord, Plaats: Datum: Naam ouder: Handtekening Ouder Namens De Kinderkamer (door wie het genees-/zelfzorgmiddel wordt toegediend), Plaats: Datum: Naam Pedagogisch Medewerker(s): Handtekening Pedagogisch Medewerker(s) Het moment waarop het genees-/zelfzorgmiddel daadwerkelijk is toegediend wordt door die pedagogisch medewerker afgetekend met een paraaf datum 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00