Overeenkomst Gebruik Geneesmiddelen (in te vullen bij ieder meegebracht medicijn) 1. Hierbij geeft (naam ouder): Ouder van (naam kind): toestemming aan de hieronder genoemde pedagogisch medewerker om zijn/haar kind tijdens het verblijf bij De Kinderkamer, het hierna genoemde genees-/zelfzorgmiddel toe te dienen bij het hierboven genoemde kind. Het genees-/zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het doktersvoorschrift (zie etiket verpakking), dan wel het verzoek van de ouders (zelfzorgmedicatie, verkregen zonder doktersrecept). 2. Naam genees-/zelfzorgmiddel: 3. Het genees-/zelfzorgmiddel wordt verstrekt op voorschrift van: Behandelend arts: Naam: Telefoon: Apotheek Naam: Telefoon: Aanwijzing van de ouders zelf 4. Het genees-/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt van (begindatum): tot en met (einddatum): 5. Dosering per keer: 6. Tijdstip: uur 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 Bijzondere aanwijzingen (voor/na maaltijd, niet met melk, zittend, liggend geven, …...): 7. Wijze van toediening (via mond, neus, oog, oor, huid, anaal, ……): 8. Het genees-/zelfzorgmiddel wordt toegediend door (naam pedagogisch medewerker): 9. Het genees-/zelfzorgmiddel dient bewaard te worden op de volgende plaats (bv. koelkast, ……): 10. Het genees-/zelfzorgmiddel is houdbaar tot en met: 11. In geval van een calamiteit met het toe te dienen genees-/zelfzorgmiddel, dient De Kinderkamer de volgende ouder te bellen: Naam: Telefoon: 12. Evaluatie van toediening is (datum): 13. De Kinderkamer kan bij twijfel of onduidelijkheid zelf contact opnemen met de behandelend arts en/of apotheker. 14. De Kinderkamer is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van het door haar personeel toegediende genees-/zelfzorgmiddel. Voor akkoord, Plaats: Datum: Naam ouder: Handtekening Ouder Namens De Kinderkamer (door wie het genees-/zelfzorgmiddel wordt toegediend), Plaats: Datum: Naam Pedagogisch Medewerker(s): Handtekening Pedagogisch Medewerker(s) Het moment waarop het genees-/zelfzorgmiddel daadwerkelijk is toegediend wordt door die pedagogisch medewerker afgetekend met een paraaf datum 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00
Enter the password to open this PDF file:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-