surat program bantuan pelaku usaha mikro - CamScanner

Please enable JavaScript to view the full PDF

FORMULIR PENDAFTARAN BANTUAN USAHA MIKRO 1. Nama : ______________________________________________________ 2. NIK : ______________________________________________________ 3. No. NIB/IUMK : ______________________________________________________ 4. Alamat Lengkap : ______________________________________________________ ______________________________________________________ 5. Alamat Usaha : ______________________________________________________ ______________________________________________________ 6. Bidang/Jenis Usaha : ______________________________________________________ 7. No. HP/WA : ______________________________________________________ 8. No. Rekening : ______________________________________________________ 9. Asset (Rp.) : ______________________________________________________ 10. Omset/Tahun (Rp.) : ______________________________________________________ 11. Email : ______________________________________________________ 12. NPWP (Jika memiliki) : ______________________________________________________ Ciamis, Maret 2020 Yang bersangkutan, (LIA ISMAYANTI ) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya yaitu : Nama : _________________________________________________________ NIK : _________________________________________________________ Alamat Lengkap : _________________________________________________________ _________________________________________________________ Alamat Usaha : _________________________________________________________ _________________________________________________________ Bidang/Jenis Usaha : _________________________________________________________ No. HP : _________________________________________________________ Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya belum pernah menerima bantuan sejenis apapun dari Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Republik Indonesia dan apabila tidak terpilih sebagai penerima bantuan, saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun; 2. Saya belum pernah akses pinjaman/kredit di perbankan dan apabila terbukti memiliki pinjaman/kredit dengan BI checking maka otomatis gugur tidak terpilih sebagai penerima bantuan dan dapat diproses hukum; 3. Saya benar-benar pelaku Usaha Mikro dan mempunyai usaha mandiri atau usaha produktif; 4. Saya akan memanfaatkan bantuan bagi Usaha Mikro ini untuk modal kerja sehingga kegiatan usaha saya dapat berjalan kembali dan lancar, apabila tidak sesuai peruntukannya maka saya siap untuk dituntut proses hukum. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ciamis, Maret 2020 Yang bersangkutan, Materai Rp. 6.000,- (LIA ISMAYANTI )