www.szpital-brzeziny.pl Rejestracja: 46 875 25 01 ; email: recepcja@szpital-brzeziny.pl Adres: ul. Marii Curie – Skłodowskiej 6; 95 -060 Brzeziny NIP 833-138-44-12 REGON 100-576-369 Ankieta kwalifikacyjna Imię i nazwisko : Adres : Kod pocztowy: Kraj: Numer telefonu: Email: Wykonywany zawód: Płeć : Data urodzenia: Wzrost: Waga: BMI: Grupa krwi: Przebyte operacje: Czy cierpi Pan/Pani na jakiekolwiek zaburzenia kardiologiczne( takie jak: zatrzymanie akcji serca, zawał serca, choroba niedokrwienna serca, wrodzona niewydolność serca, arytmia, nadciśnienie, wysoki poziom cholesterolu itp.) Czy cierpi Pan/Pani na jakiekolwiek zaburzenia gastroenterologiczne? (wrzód trawienny, GERD, choroba Crohna, zespół jelita drażliwego, zapalenie trzustki, marskość wątroby, itp.) Czy cierpi Pan/Pani na zaburzenia układu oddechowego? (astma, gruźlica, zapalenie płuc, OSAS, COPD itp.) Czy cierpi Pan/Pani na jakiekolwiek zaburzenia neurologiczne? (udar, TIA, epilepsja, stwardnienie rozsiane, migrena, itp.) Czy cierpi Pan/Pani na jakiekolwiek zaburzenia psychiczne? (depresja, psychoza, schizofrenia itp.) Czy (nie) cierpisz na jakiekolwiek zaburzenia endokrynologiczne? (hipo- , nadczynność tarczycy itp.) Czy występują lub wystąpiły u Pana/Pani jakiekolwiek zaburzenia onkologiczne? (radio, chemio, hormonoterapia, chirurgia onkologiczna w historii) Czy cierpi Pan/Pani na jakiekolwiek zaburzenia reumatologiczne? (artretyzm, balsam, itp.) www.szpital-brzeziny.pl Rejestracja: 46 875 25 01 ; email: recepcja@szpital-brzeziny.pl Adres: ul. Marii Curie – Skłodowskiej 6; 95 -060 Brzeziny NIP 833-138-44-12 REGON 100-576-369 Czy cierpi Pan/Pani na jakiekolwiek zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość, niski poziom płytek krwi, białaczka, problemy z krwawieniem, hemofili a, skrzepy krwi, siniaki itp.) Czy ma Pan/Pani cukrzycę? Czy cierpi Pan/Pani na jakiekolwiek zaburzenia laryngologiczne? (problemy z uchem, zapalenie zatok, uszkodzenie przegrody nosowej, zawroty głowy itp.) Czy cierpi Pan/Pani na jakiekolwiek zaburzenia naczyniowe? (zapalenie żył, żylaki, tętniak, zatorowość płucna, itp.) Czy ma Pan/Pani wykryte zapalenie wątroby typu B ?: Czy ma Pan/Pani wykryte zapalenie wątroby typu C ?: Czy Pan/Pani pali papierosy: Jeśli tak, ile papierosów dziennie: Ja k długo Pan/Pani pali papierosy: Jeśli nie, czy nigdy Pan/Pani nie palił /a papierosów: Czy Pan/Pani pije alkohol? Jeśli TAK, ile razy w miesiącu?: Czy kiedykolwiek nadużywał/a Pan/Pani alkoholu? Czy bierze Pan/Pani jakieś środki odurzające?: Jeśli TAK, jak często? ile: Jaki rodzaj są to narkotyki: Czy kiedykolwiek stosował/a Pan/Pani narkotyki? Czy jest Pan/Pani uzależniony/a od leków? Czy jest Pan/Pani uzależniony/a od leków psychotropowych? (tabletki nasenne, antydepresyjne, uspokajające itp.) Proszę o wskazanie każdego leku (w tym insuliny) i dawki, przyjmowaną przez Pana/Panią na stałe : Czy kiedykolwiek poddał /a się Pan/Pani zabiegowi chirurgicznemu w znieczuleniu ogóln ym lub miejscowym? Jeśli TAK, proszę o wypisanie zabiegów: Czy kiedyk olwiek miał Pan/Pani komplikacje po znieczuleniu? Jeśli TAK, to co się stało? Czy jest Pan/Pani uczulona? Jeśli TAK, na co ma Pan/Pani alergię? www.szpital-brzeziny.pl Rejestracja: 46 875 25 01 ; email: recepcja@szpital-brzeziny.pl Adres: ul. Marii Curie – Skłodowskiej 6; 95 -060 Brzeziny NIP 833-138-44-12 REGON 100-576-369 Czy jest Pan/Pani zaszczepiona przed wirusowym zapaleniem wątroby typu B? Czy jest Pan/Pani na specjalnej diecie? Jeśli TAK, to jakiego rodzaju? Jakie ma Pan/Pani teraz objawy?: Od kiedy?: Czy ma Pan/Pani jakieś wyniki badań? Jakie?: