PISEMNA ZGODA - OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) Ja, niżej podpisany(a) ............................................................................................................ (imię i nazwisko składającego oświadczenie) ...................................................................................................... ...... ............................................................................................................ (adres zamieszkania - kod, miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania) Identyfikujący się dowodem osobistym numer: ......................... ................................................................................... PESEL: ............................................................................................................ telefon kontaktowy: .................................... ........................................................................ Wyrażam zgodę na uczestnictwo : ............................................................................................................ (imię i nazwisko, data urodzenia) ......... ................................................................................................... (adres zamieszkania) PESEL / numer innego dowodu tożsamości: .............................................................................................. .............. w organizowanym przez klub “ VOODOO CLUB ” [Aleja Prymasa Tysiąclecia 48A (dawne Bema 65), 01 - 242 Warszawa] wydarzeniu: KURNIK x MAŁY ELVIS x IN NI które odbędzie się dnia 11.03.2022 r. .............................................. ..................................... (miejscowość i data) (czytelny podpis rodzica/opiekuna)