Mẫu số 05 (webform trên Hệ thống) BẢNG GIÁ DỰ THẦU (Dành cho nhà thầu) Tên gói thầu: Tên nhà thầu: Tiêu chuẩn thực hành tốt của nhà thầu: (1) ST T Mã phần (Lô) Mã thu ốc Tên thu ốc Tên hoạt chất / Tên thà nh phầ n của thu ốc (2) Nồn g độ, hàm lượ ng Đườ ng dùn g Dạn g bào chế Quy các h Nh óm thu ốc Hạn dùn g (Tuổ i thọ ) GĐ KL H hoặ c GP NK ( 3) Cơ sở sản xuấ t Xuất xứ Đơn vị tính (4) Số lượng dự thầu Đơn giá dự thầu Thàn h tiền (16x1 7) Phân loại (5) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) 1 2 Tài liệu được in từ Hệ thống e- GP tại địa chỉ https:// muasamcong.mpi.gov.vn 461 .. Tổng cộng giá dự thầu Ghi chú: 1. Tiêu chuẩn thực hành tốt của nhà thầu: Ghi rõ các Giấy chứng nhận thực hành tốt (WHO- GMP, PIC/ s- GMP, EU- GMP hoặc tương đương EU- GMP, GSP, GDP) mà nhà thầu được cấp. 2. Gói thầu thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền thì ghi “Tên thành phần của thuốc”. 3. Giấy đăng ký lưu hành hoặc GPNK: Ghi rõ số giấy đăng ký lưu hành của thuốc hoặc số giấy phép nhập khẩu. 4. Đơn vị tính: Tính theo đơn vị tính nhỏ nhất (viên, ống, lọ, tuýp, gói, chai...). 5. Phân loại: Đề nghị ghi rõ việc mặt hàng thuốc do nhà thầu trực tiếp sản xuất, nhập khẩu hoặc kinh doanh như sau để phục vụ việc chấm điểm: a. Thuốc do nhà thầu trực tiếp sản xuất và dự thầu: ghi ký hiệu là SX. b. Thuốc do nhà thầu trực tiếp nhập khẩu và dự thầu: ghi ký hiệu là NK. c. Thuốc do nhà thầu mua từ doanh nghiệp sản xuất, nhập khẩu hoặc kinh doanh khác để dự thầu: ghi ký hiệu là KD và ghi rõ tên cơ sở nhập khẩu đối với thuốc nhập khẩu. * Hướng dẫn về cách ghi các cột: - Các cột (3), (5), (6), (7), (8), (10), (15), (16) được trích xuất từ Mẫu số 00 Chương này. - Cột số (14) bắt buộc nhập trong trường hợp Mẫu số 00 yêu cầu về xuất xứ thuốc. - Các cột còn lại nhà thầu điền trên webform để hình thành giá dự thầu. ....., ngày ........ tháng.......... năm... Đại diện hợp pháp của nhà thầu [ghi tên, chức danh, ký tên và đóng dấu] Tài liệu được in từ Hệ thống e- GP tại địa chỉ https:// muasamcong.mpi.gov.vn 462