IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap NIK Nomer Kartu Keluarga Nomer telepon Tanggal Lahir Usia Jenis Kelamin Prempuan / Laki - Laki Pendidikan Pekerjaan Alamat Data Khusus Ibu Hamil Status GPA G: P: A: Usia Kehamilan Tafsiran partus HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( D iisi P etugas Laboratorium ) Tanggal Screening Kode Spesiment / Test Hasil Screening Hbs Ag ( dicentang atau di lingkari ) o Reaktif o Non Reaktif Hasil Screening Anti HbS ( dicentang atau di lingkari ) o Reaktif o Non Reaktif Tandatangan Petugas Laboratorium # Dilampirkan Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan Fotocopy KTP