SAUDE ATENÇÃO PRIMÁRIA 58ko 1,50 MINISTÉRIO DA SAÚDE ESTADO DE SÃO PAULO MUNICIPIO DE PINHALZINHO UNIDADE DE SAUDE CSIII DR HUGO ROCHА IDENTIFICAÇÃO LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL Nome do cidadão LUIZ APARECIDO DOMINGUES Sexo CNS 70320068728 9995 Nome da mãe Madalena Teles Domingues Endereço Idade Data de nascimento Telefone MASCULINO 65 ANOS E 5 MESES E 25 DIAS 02/10/1958 (11) 99700-6531 Rua Luzia olivcira orlandini, 145 Matao 12995-000 - Pinhalzinho- SP Código do município 3538204 Unidade de saúde solicitante Csiii Dr Hugo Rocha Profissional solicitante Marcos Kendi Sekine PROCEDIMENTO SOLICITADO RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA CERVICAL/PESCOÇO - 0207010030 JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CID10 PARAPLEGIA NÃO ESPECIFICADA - G822 (CID10) Observacões Não informado CNES 2075164 CNS 704106078251550 Justificativa do procedimento PACIENTE COM QUADRO PARAPLEGIA PROGRESSIVA iarcos Nendi CRM/SP 161094 NeurociruBRB CRA CNS 704106078251550 KENDISEKINE - CRM - SP 161094 MEDICO NUROCIRURGIÃО Pinhalzinbo SP. 2X de março de 2024 AUTORIZAÇÃO Cazgenee Nome do profissional autorizador Documento N° do documento do profissional solicitante Código órgão emissor Data da autorização () CNS () CPF Periodo de validade da APAC Assinatura e carimbo (n° do registro do conselho) Nº da autorização (APAC) de até IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE) Nome fantasia do estabelecimento de saúde executante CNES Di