EVIDENCIJSKI LIST Broj _____ Popuniti štampanim slovima Ime i prezime Ime oca i majke Djevojačko prezime JMBG Datum i mjesto rođenja Adresa prebivališta Državljanstvo Naziv fakulteta, datum diplomiranja i broj diplome; Datum i mjesto polaganja specijalističkog ispita, oblast specijalizacije i broj uvjerenja o položenom specijalističkom ispitu; Datum i mjesto polaganja subspecijalističkog ispita, oblast subspecijalizacije i broj uvjerenja o položenom subspecijalističkom ispitu; Datum i mjesto polaganja stručnog ispita i broj uvjerenja o položenom stručnom ispitu; Naziv poslodavca i sjedište Datum upisa / ispisa iz registra Podaci o privatnoj / dopunskoj djelatnosti; podaci o izdatim licencama (evidentira se broj i datum izdate licence, te rok važenja iste) podaci o statusu člana (zaposlen, nezaposlen, penzioner, napustio, preminuo) Datum sticanja primarijata Podaci o znanstvenom stupnju Podaci o pravosnažnim odlukama Suda komore (unose se podaci o eventualnim postupcima, kao i odlukama Suda komore) E-mail adresa i kontakt telefon Napomena: Član Komore dužan je obavijestiti Komoru o svakoj promjeni podataka iz Evidencijskog lista u roku od 30 dana od nastale promjene