बड़ौदा यू पी बैंक Baroda U.P. Bank Annexure - III बड़ौदा यू० पी० बैंक रु पे डेबबट काडड ( ATM ) क े लिए आवेदन प्र ारूप मैं / हम बड़ौदा यू० पी० बैंक रु पे डेबबट काडड ( ATM ) क े लिए आवेदन करना चाहता हूूँ / चाहते हैं | वववरण इस प्र कार है : - 1. खाता संख्या : - .................................................................................................................. 2. कस्टमर आई. डी. : - ........................................................................................................ .. 3. खा ता प्र कार : - बचत खाता / ककसान क्र े डडट काडड / अन्य 4. खाताधारक का नाम : - ..................................................................................................... .. 5. जन्म तारीख : - ......................................................................... ............................ .............. 6. लिंग : - पुरु ष स् री अन्य 7. काडड पर आपेक्षित नाम : - .................................................................................................. 8. शहर : - ........................................................... वपन कोड : - .................................. 9. मोबाइि नंबर : - ........................................................... 10. ई - मेि : - ....................................... .......................................... घोषणा / वचन मुझे / हमें बड़ौदा यू० पी० बैंक रु पे डेबबट काडड ( ATM) क े इस्तेमाि क े बारे में शते व ननयम प्र ाप्त हो गए हैं | मैंने / हमें उन्हें पढ़ लिया है और साथ ही अच्छी तरह समझ लिया है | मैं / हमें उल् लिखखत शतों एवं ननयमो तथा उनमे बैंक द् वारा अपने वववेकानुसार बबना मे री / हमारी सूचना क े समय - समय क े पररवतडनों से आबद्ध होना स् वीकार करते हैं | इसक े अनतररक् त बड़ौदा यू० पी० बैंक रु पे डेबबट काडड ( ATM) शुलक प्र भारी क े लिए मेरे / हमारे खाते से डेबबट करने क े लिए आपको बबना शतड तथा अपररवतडनीय रू प से प्र ाधधकृत करता हूूँ / करते हैं | मैं / हम अपने बड़ौदा यू० पी० बैंक रु पे डेबबट काडड ( ATM) की पूरी ल् जम् मेदारी स् वीकार करता हूूँ / करते हैं और बड़ौदा यू० पी० बैंक पर कोई दावा नहीं करना भी स् वीकार करते हैं | मुझे / हमें सभी संयुक् त खाता धारकों को स् वीकार है की बड़ौदा यू० पी० बैंक रु पे डेबबट का डड ( ATM) श्र ी / श्र ीमती.................................. जोकक संयुक् त खाता धारकों में से एक है को उपरोक् त खाता पररचािन करने क े लिए प्र ाधधकृत ककया जाए | 1 : ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 2 : ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 3 : ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ( काडड धारक / आवेदक क े हस्तािर ) ( अन्य खाता धारकों क े हस्तािर ) ( यदद खाता संयुक् त रू प में है तो सभी खाता धारक हस्तािर करे ) ददनांक : - ............................................................... शाखा : - ................................................... शाखा क े प्र योग हेतु अधिकारी का नाम हस्ताक्षर हस्तािर सत्यावपत कताड पारता सत्यावपत क ताड किनेकि प्र ववष्ठी संख्या : - .................................... .......... प्र ववष्ठी ददनांक : - ... ... ... ... ... .. .....................