Obrazac I - ETD LJEKARSKA - LIJEČNIČKA KOMORA KANTONA SARAJEVO Sprečanska 5/III, Sarajevo IME I PREZIME_____________________________________________________________________________________ STRUČNA KVALIFIKACIJA ( doktor medici ne, specijalnost/uža specijalnost) _ ___________________________________ E - MAIL_____________________________ BROJ TELEFONA_____________ BROJ MOBITELA________________ Na temelju Pravilnika o postupku izdavanja licence, kao i sadržaju i izgledu licenc e (Sl.novine F BiH broj 82/2013), dajem slijedeću IZJAVU O POŠTIVANJU ETIČKIH I DEONTOLOŠKIH NAČELA Ovim putem izjavljujem da ću u obavljanju ljekarske/liječničke djelatnosti poštiva ti etička i deontološka načela medicinske struke. Izjav u daje m u svrhu izdavanja odobrenja za samostalan rad (licence). _________________________________ ( potpis podnositelja zahtjeva) U _________________________________ (navesti mjesto i datum)