เอกสารประกอบการสอน Practice in Ophthalmology กระบวนวิชา พ. คพ. 509 สําหรับ นักศึกษาแพทยชั้นปที่ 5 โดย อ. พญ. จุฬาลักษณ ตั้งมั่นคงวรกูล ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม พ.ศ. 2559 ก คํานํา เอกสารประกอบการสอนเลมนี้ เปนสวนหนึ่งของกระบวนวิชา พ. คพ. 509 ซึ่งเปน กระบวนวิชาสําหรับนักศึกษาแพทยชั้นปที่ 5 มีจุดประสงคเพื่อใหนักศึกษาแพทยมีความรูความ เขาใจเกี่ยวกับวิธีการซักประวัติผูปวยที่มาดวยปญหาทางตา สามารถซักประวัติทางตาไดอยาง เปนระบบและละเอียดครบถวน มีความรูความเขาใจเรื่องอาการและอาการแสดงของโรคทาง ตาที่พบบอย รวมถึงสามารถการวัดระดับการมองเห็นของผูปวยทั้งระยะไกลและใกลได อีกทั้ง สามารถบันทึกผลการตรวจตาเบื้องตนที่พบไดอยางเปนระบบ เพื่อใชประกอบการวินิจฉัยและ การรักษา โดยเนื้อหาจะเนนใหนําไปประยุกตใชไดจริง รวมกับใชอุปกรณเบื้องตนที่สามารถหา ไดในโรงพยาบาลทั่วไป และมีการฝกปฏิบัติในสถานการณจริงกับผูปวยจริงที่หองตรวจผูปวย นอกแผนกจักษุ ทางผูเขียนหวังเปนอยางยิ่งวา เอกสารประกอบการสอนนี้จะชวยใหนักศึกษาแพทย สามารถนําความรู และเทคนิคการตรวจที่ได นําไปฝกฝนจนชํานาญเพื่อใชในการตรวจและ ดูแลผูปวยที่มาดวยโรคตาไดดียิ่งขึ้น จุฬาลักษณ ตั้งมั่นคงวรกูล, พบ. ข สารบัญ เรื่อง หนา คํานํา ข สารบัญ ค ประมวลกระบวนวิชา ง - ฉ การซักประวัติทางจักษุวิทยาและอาการวิทยา 1 โครงสรางการซักประวัติทางจักษุวิทยา 4 อาการและอาการแสดงของโรคทางตาที่พบบอย 13 การตรวจตา 23 อุปกรณที่ใชในการตรวจตาและยาหยอดตา 27 ตารางการบันทึกผลการตรวจตา 35 ขั้นตอนการวัดระดับการมองเห็นระยะไกล 37 ขั้นตอนการวัดระดับการมองเห็นระยะไกลใกล 42 เทคนิคการพลิกเปลือกตา 43 ค ประมวลกระบวนวิชา ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร พ.คพ.509 (331509) : จักษุวิทยา 3(1-6- 2 ) โปรดระบุลักษณะกระบวน บรรยาย ปฏิบัติการ ฝกปฏิบัติ สหกิจศึกษาวิชา การวัดและการประเมินผล A-F S/U P กรณีของกระบวนการวิชา Selected Topic นับหนวยกิตสะสมเพื่อการสําเร็จการศึกษาทุกครั้ง นับหนวยกิตสะสมเพื่อการสําเร็จการศึกษาเพียงครั้งเดียว เงื่อนไขที่ตองผานกอน เปนนักศึกษาชั้นปที่ 5 คณะแพทยศาสตร คําอธิบายลักษณะกระบวนวิชา ความรูพื้นฐานภาวะและโรคทางจักษุวิทยาที่พบบอยและเปนปญหาสาธารณสุขของ ประเทศทางดานระบาดวิทยา สาเหตุ ปจจัยเสี่ยง พยาธิสภาพ พยาธิกําเนิด พยาธิสรีระวิทยา อาการและอาการแสดง การดําเนินโรค และการพยากรณ ทักษะการซักประวัติ ตรวจรางกาย การตรวจพื้นฐานที่จําเปนพรอมกับการแปลผล การฝกทักษะหัตถการพื้นฐาน อภิปราย ง วิเคราะหปญหาผูปวย หลักการรักษา ประเด็นทางจริยเวชศาสตรและกฎหมายที่เกี่ยวของ การ อางอิงหลักฐานทางการแพทย และการเสริมสรางสุขภาพ ทักษะการสื่อสารใหคําแนะนําและ คําปรึกษาแกผูปวยและญาติ วัตถุประสงคกระบวนวิชา : นักศึกษาสามารถ 1. อธิบายความรูพื้นฐานของภาวะและโรคทางจักษุวิทยาที่พบบอย 2. ซักประวัติ ตรวจรางกาย วินิจฉัยโรค สงตรวจ และแปลผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ และภาพรังสีพื้นฐาน 3. ทําหัตถการพื้นฐานทางจักษุวิทยา 4. อธิบายแผนการรักษาโรค และการเสริมสรางสุขภาพ โดยการอางอิงหลักฐานทาง การแพทย หลักจริยเวชศาสตร และกฎหมายที่เกี่ยวของ 5. สื่อสารใหคําแนะนํา และคําปรึกษาแกผูปวยและญาติอยางมีประสิทธิภาพ 6. ทํางานรวมกับผูอื่นไดเปนอยางดี ตัดสินใจสงตอผูปวยไปยังผูเชี่ยวชาญ รวมถึงการฟนฟู สภาพ การสงเสริมสุขภาพและปองกันโรค จ เนื้อหากระบวนวิชา จํานวน จํานวน ชั่วโมง ชั่วโมง บรรยาย ฝกปฏิบัติ 1. บทนํา 1 - 2. การซักประวัติและการตรวจรางกายทางจักษุวิทยา 2 - 3. ตอกระจก 1 - 4. ตอหิน 1 - 5. การอักเสบของตา 1 - 6. เนื้องอกของตา 1 - 7. ความผิดปกติของจอประสาทตา 1 - 8. จักษุสาธารณสุข 1 - 9. จักษุวิทยาในโรคทั่วไป 1 - 10. ประสาทจักษุวิทยา 1 - 11. จักษุวิทยาเด็ก 1 - 12. จักษุวิทยาฉุกเฉิน 1 - 13. จริยเวชศาสตร และการอางอิงหลักฐานทางการแพทย 2 - 14. เรียนรูการแกปญหาทางคลินิก - 30 15. การปฏิบัติและการสอนขางเตียง - 60 รวม 15 90 ฉ การซักประวัติทางจักษุวิทยาและอาการวิทยา (History taking and Symptomatology) 1 การซักประวัติทางจักษุวิทยาและอาการวิทยา (History taking and Symptomatology) เนื้อหาคําบรรยาย 1. ขั้นตอนการซักประวัติทางจักษุวิทยา 2. ขอมูลทั่วไปของผูปวย : อายุ เพศ อาชีพ 3. อาการนํา (Presenting complaint) และอาการรวมอื่นๆทางตา 4. ประวัติทางตาในอดีต (Past ocular history) 5. ประวัติโรคประจําตัว หรือความผิดปกติทางระบบอื่นๆของรางกาย (Past medical and drug history) 6. ประวัติครอบครัว (Family history) 7. อาการและอาการแสดงของโรคตาที่พบบอย (Symptoms and sign in common ocular problem) a. อาการตามัวหรือมองเห็นผิดปกติไปจากเดิม b. อาการปวด เจ็บตา เคือง ไมสบายตา c. อาการตาแดง d. อาการผิดปกติของเปลือกตาและเบาตา e. อาการน้ําตาเออคลอ 8. ขอควรรูทายบท (Learning point) วัตถุประสงคเชิงพฤติกรรม : หลังจากเรียนแลว นักศึกษาสามารถ 1. ซักประวัติทางตาไดอยางละเอียด ครอบคลุม ครบถวน และใชประกอบกับผลการตรวจตา เพื่อนําไปสูการวินิจฉัยที่ถูกตอง แมนยํา 2. ซักประวัติอาการนํามาที่สําคัญ (Presenting complaint) ซึ่งเปนปญหาหลักของผูปวยได อยางถูกตอง 2 3. ซักประวัติอาการรวมทางตา เพื่อชวยมุงเนนใหมองหาตําแหนงพยาธิสภาพไดงายขึ้นจาก การตรวจตาได 4. ซักประวัติทางตาในอดีต ประวัติโรคประจําตัวหรือหาความผิดปกติทางรายกายและโรค รวมที่มีผลตอตาได 5. ซักประวัติครอบครัวที่มีความสัมพันธกับโรคทางตาได 6. ซักประวัติรายละเอียดของผูปวยที่มาดวยอาการและอาการแสดงของโรคตาที่พบบอยได 7. ซักประวัติอาการ “ ธงแดงที่สําคัญ ” ทางตา ซึ่งบงบอกวาผูปวยจําเปนตองไดรับการวินิจฉัย และการรักษาในทันทีหรืออยางเรงดวนได 8. อธิบายเหตุผลในการสงผูปวยพบจักษุแพทยตอ ในเวลาและสถานการณที่เหมาะสมได 9. ซักประวัติดวยวาจา และกิริยาที่สุภาพ เหมาะกับการเปนแพทยในอนาคต กิจกรรมการเรียนการสอน 1. สอนบรรยายในหองเรียน 45 นาที 2. อภิปรายและซักถามกับอาจารยผูสอน 3. ฝกปฏิบัติกับผูปวยจริง ที่หองตรวจผูปวยนอกแผนกจักษุ 4. ศึกษาจากเอกสารประกอบการสอนและเพิ่มเติมจากเอกสารอางอิงทายบท สื่อการเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอนเรื่องการซักประวัติทางจักษุวิทยาและอาการวิทยา (History taking and symptomatology) 2. เอกสารอางอิงตามทายเอกสารประกอบคําสอน 3. ผูปวยจริง ในสถานการณจริง 3 การซักประวัติทางจักษุวิทยาและอาการวิทยา (History taking and Symptomatology) อ. พญ. จุฬาลักษณ ตั้งมั่นคงวรกูล บทนํา การซักประวัติทางจักษุวิทยาควรซักใหละเอียดเหมือนการซักประวัติผูปวยในแผนกอื่นๆ เนื่องจากตาเปนอวัยวะที่มีความสําคัญอันดับตนๆ และมีโครงสรางที่ซับซอน การซักประวัติที่ ครอบคลุม จับประเด็นอาการนํามาที่สําคัญ รวมกับการสังเกตทาทางและความผิดปกติทางรางกาย อื่นๆระหวางการซักประวัติ อาจทําใหพบโรครวมของรางกายที่มีผลตอตาได การวินิจฉัยโรคตาขึ้นอยูกับการซักประวัติที่ดี ซึ่งสามารถชวยลดความแตกตางของการวินิจฉัย ใหแคบลง และนําไปสูการวินิจฉัยโรคที่ถูกตองแมนยํา รวมถึงอาจสามารถบอกสาเหตุของโรคไดอีก ดวย การซักประวัติที่ดียังสามารถระบุตําแหนงพยาธิสภาพที่นาจะเปนสาเหตุของอาการ ทําใหสามารถ มุงเนนการตรวจตาไปยังตําแหนงที่สงสัย เพื่อตรวจใหละเอียดยิ่งขึ้น นอกจากนี้การซักประวัติอาจเผย ใหเห็นอาการ "ธงแดงที่สําคัญ" ซึ่งสามารถชวยระบุวาผูปวยรายใดที่จําเปนตองไดรับการตรวจและ รักษาอยางเรงดวน หรือสงพบจักษุแพทยตอโดยทันที การซักประวัติทางจักษุวิทยามีความคลายคลึงกับการซักประวัติทางระบบรางกายอื่นๆทั่วไป ใหเริ่มตนดวยคําถามที่เปดกวาง และใหผูปวยอธิบายอาการของตนเองดวยคําพูดของตนเองกอน การซักประวัติทางจักษุวิทยา ควรเริ่มตนดวยระบบดังตอไปนี้ 1. แนะนําตนเอง และแจงผูปวยวาจะซักประวัติและตรวจตา 2. ขอมูลทั่วไปของผูปวย 3. อาการนําและอาการรวมอื่นๆทางตา 4. ประวัติทางตาในอดีต 5. ประวัติโรคประจําตัว หรือความผิดปกติทางระบบอื่นๆของรางกาย 6. ประวัติครอบครัว 4 1. ขอมูลทั่วไปของผูปวย • อายุ : อายุของผูปวยทําใหจักษุแพทยสามารถใหการวินิจฉัยโรคที่พบบอยตามชวงอายุตางๆ รวมถึงบอกพยากรณการดําเนินโรคหรือการผลรักษาไดแมนยําขึ้น เชนภาวะตาขี้เกียจ (Amblyopia, Lazy eye) ที่เกิดขึ้นจากภาวะสายตาผิดปกติในเด็ก หากไดรับการรักษากอนเขา วัยรุนจะสามารถกระตุนใหการมองเห็นใหดีขึ้นได หรือภาวะเด็กทารกคลอดกอนกําหนด จักษุ แพทยควรมองหาภาวะ Retinopathy of prematurity เปนตน นอกจากนี้ในผูปวยสูงอายุที่มา ดวยภาวะตามัวมักเกิดจากโรคที่เกิดจากความชราเชน โรคตอกระจก (Cataract) หรือโรค จุดภาพชัดเสื่อมจากเหตุสูงวัย (Age-related macular degeneration) 5 • เพศ : โรคตาบางชนิดมีความเสี่ยงในแตละเพศไมเทากันเชน ตอหินชนิดความดันตาปกติ (Normal tension glaucoma) พบวามีความเสี่ยงในเพศหญิงมากกวาเพศชาย หรือแมกระทั่ง ภาวะตาแหงซึ่งพบไดในเพศหญิงมากกวา • อาชีพ : o อาชีพจะบงบอกถึงการใชสายตาในชีวิตประจําวัน เชน ผูปวยที่เปนพนักงาน office นั่ง หนาจอคอมพิวเตอรนานๆในหองแอร อาจทําใหเกิดภาวะตาแหง โดยผูปวยจะมี อาการปวดลาบริเวณกระบอกตา อาจรูสึกแหงในตาหรือแสบตาได o การทราบอาชีพทําใหจักษุแพทยสามารถประเมินและวางแผนการรักษาใหเหมาะสม กับการใชสายตาในแตละระยะที่ผูปวยตองการไดเชน อาชีพที่ใชสายตาระยะใกลไดแก อาชีพเย็บผา พอคาเพชรและอัญมณี หรือเจาหนาที่ราชการที่ตองอานหนังสือและ เอกสารนานๆ ในผูปวยกลุมนี้หากตองผาตัดตอกระจกและเปลี่ยนใสเลนสเทียม จักษุ แพทยสามารถเลือกเลนสเทียมที่ทําใหสามารถมองภาพในระยะใกลไดดี โดยไมตองใช แวนสายตายาว เพื่อเพิ่มคุณภาพในการมองเห็นและคุณภาพชีวิตผูปวยใหดีขึ้น o อาชีพสามารถบอกความเสี่ยงในการเกิดโรคทางตาได เชนอาชีพคนขับรถ มีความ เสี่ยงตอการเกิดโรคตอลม (Pinguecula) และตอเนื้อ (Pterygium) เนื่องจากสัมผัส ปจจัยเสี่ยงคือ รังสีอัลตราไวโอเลตตลอดเวลา แมแตอาชีพชางตอกตะปู หรือทํางาน กอสรางที่ทํางานกับอุปกรณหรือเครื่องจักรที่มีความเร็วสูง หากไมไดใสแวนหรือ หนากากปองกัน อาจทําใหมีความเสี่ยงตอการบาดเจ็บทางตาไดเชน อาจเกิด corneal abrasion, intraocular foreign body ได นอกจากนี้อาชีพที่ตองอยูกับคนจํานวนมากเชน อาชีพครูมาพบแพทยดวยอาการตาแดง หากมีประวัติการสัมผัสเด็กนักเรียนที่มีอาการ ตาแดงมากอน ทําใหคิดถึงโรคเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อไวรัส ซึ่งมักมีการระบาดไดงาย ในสถานที่ๆมีคนอยูรวมกันเปนจํานวนมากเชน โรงเรียนหรือคายทหาร เปนตน 2. อาการนําและอาการรวมอื่นๆทางตา 6 อาการนํา (Presenting complaint) เปนอาการหลักที่เปนสาเหตุใหมาพบแพทย สวนใหญผูปวยมักมีอาการทางตามากกวาหนึ่งอยาง ดังนั้นอาการนําควรเปนอาการหลักทางตาที่แยที่สุดของคนไข สิ่งที่ควรซักถามตอคือ เกิดขึ้นเมื่อไร (Onset: sudden/gradual) ความรุนแรง (Severity) กลไกการเกิดอยางไร (mechanism) ระยะเวลาของ อาการที่เปน (Duration) ปจจัยที่ทําใหอาการดีขึ้นหรือแยลง (Aggravating factors and Relieving factors) การดําเนินของโรคเปนอยางไร (Stable, improve, progress) เกิดในตาขางใด (Laterality) อาการนําควรเปนคําพูดของผูปวยเอง เชน มาดวยอาการตาแดงขางขวามา 2 วันกอนมา โรงพยาบาลเปนตน ตัวอยางคําถามของอาการนําเชน อาการหรือปญหาทางตาอะไรที่สําคัญที่สุดที่นํา คุณมาพบแพทย หลังจากทราบอาการนําแลว ควรตั้งคําถามที่มุงไปยังกลุมโรคหรือตําแหนงของพยาธิ สภาพที่สงสัยเพื่อวินิจฉัยโรครายแรงออกไปเสียกอน เชนผูปวยที่มาดวยภาวะเยื่อบุตาแดง หากเปน ฉับพลันและเปนขางเดียวทําใหคิดถึงโรคเยื่อตาอักเสบจากการติดเชื้อ หรือหากผูปวยมีภาวะเยื่อบุตา แดงเปนๆหายๆมากอน รวมกับมีอาการคัน ทําใหคิดถึงโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ 3. ประวัติทางตาในอดีต (Past ocular history) • ระดับการมองเห็นเดิม กอนเกิดความผิดปกติหรือกอนเกิดอุบัติเหตุ เชน การมองเห็นแยตั้งแต เกิดหรือตั้งแตเด็กเล็กจากภาวะตาขี้เกียจ (Lazy eye) • เคยมีอาการเชนนี้มากอนหรือไม และไดรับการรักษาอยางไร • เคยมีประวัติตรวจตาประจําปโดยจักษุแพทยหรือไม เคยวัดความดันตาหรือไมและคาเดิมได เทาไร • ประวัติสายตาผิดปกติเชน สายตาสั้นมาก (Myopia) ทําใหมีความเสี่ยงตอโรคจอประสาทตา หลุดลอก (Retinal detachment) สวนภาวะสายตายาว (Hyperopia) จะเพิ่มความเสี่ยงของการ เปนโรคตอหินมุมปด (Acute angle closure glaucoma) • ประวัติการผาตัดทางตา (Ocular surgery) เชน คนไขหลังผาตัดตอกระจก (Cataract surgery) อาจมีภาวะการติดเชื้อจากแผลผาตัดแยก (Endophthalmitis) หรือการมองเห็นแยลงทันทีจาก 7 ภาวะเลนสเทียมเคลื่อน (Intraocular lens displacement) หรืออาจเคยผาตัดตอกระจก หลายป ตอมามีอาการตามัวจากภาวะถุงหุมเลนสขุน (Posterior capsule opacity) • ประวัติการแกไขสายตาผิดปกติดวยแสงเลเซอร เชนเคยทําเลสิกแกไขสายตาสั้นมากอน • ประวัติอุบัติเหตุทางตา (Previous eye trauma) • ประวัติการใชสายตาในชีวิตประจําวัน เชนใชสายตาระยะไกลในผูปวยที่มีอาชีพขับรถบรรทุก หรือใชสายตาระยะคอมพิวเตอรในผูปวยที่เปนพนักงาน Office หรือใชสายตาในระยะใกล ใน อาชีพทนายที่ตองอานเอกสารจํานวนมาก รวมถึงประวัติการใชแวนสําหรับอานหนังสือใน ผูปวยที่มีภาวะสายตายาวตามอายุ (Presbyopia) • ประวัติการใชยาหยอดหรือยาปาย : ควรซักถามถึงชนิด ความเขมขน (Dosage) ความถี่ในการ หยอด (Frequency) ระยะเวลาตั้งแตเริ่มหยอด (Duration) ไดยาจากจักษุแพทยเปนผูสั่ง หรือ ซื้อยาตามรานขายยาเอง o ยาหยอดตาที่มีสารกันเสียชนิด Benzalkonium chloride อาจทําใหเกิดภาวะตาแหง เนื่องจากทําลายผิวชั้นนอกของกระจกตา หรืออาจทําใหเกิดอาการแพ เยื่อบุตาแดง และคันได o ผูปวยสวนมากมักจะจําชื่อยาไมไดดังนั้น แพทยอาจใชการถามสีของน้ํายา สีขวดหรือสี ฝาจุกขวดยา เพื่อบอกชนิดของยาที่ผูปวยไดรับ เชน ฝาสีเขียว : ใชหดมานตา (Miotic) อยูในกลุม Cholinergic drug เชน Pilocarpine ฝาสีแดง : ใชขยายมานตา (Mydriatic) อยูในกลุม Anticholinergic drug เชน Atropine, Tropicamide (Mydriacyl@),Cyclopentolate (Cyclogyl@) ฝาสีเหลือง : ยาลดความดันตากลุม Beta-blocker เชน Timolol, Glauco-oph 8 • ประวัติการใชแวนหรือคอนแทคเลนส : ควรซักถามถึง ชนิดของคอนแทคเลนสแบบนิ่มหรือแบบ แข็ง เปนแบบรายวัน/เดือน/ป การใสนอน การใสเกินเวลา การทําความสะอาดเชนใชน้ํายาลาง หรือใชน้ําประปาหรือน้ําเกลือ และคาสายตาที่เปลี่ยนไวกวาปกติ • ประวัติการเจ็บปวยปจจุบันเชน มีการติดเชื้อทางเดินหายใจ อาจสัมพันธกับการติดเชื้อไวรัสซึ่ง ทําใหเกิดอาการตาแดงจากภาวะเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อไวรัสได (Viral conjunctivitis) • ผูปวยที่มาดวยอาการความผิดปกติของหนังตา เชนหนังตาตก (Ptosis) ตาโปน (Proptosis) ให ขอดูรูปถายเกาเชนรูปในบัตรประชาชน เพื่อเปรียบเทียบกับปจจุบัน • ประวัติโรคตาแดงเปนๆหายๆ อาจสัมพันธกับภาวะ Uveitis และ Herpes simplex keratitis 4. สุขภาพทั่วไป ประวัติโรคประจําตัว และความผิดปกติทางระบบอื่นๆของรางกาย (Past medical and drug history) • โรคประจําตัว o ผูปวยโรคเบาหวานที่คุมน้ําตาลไดไมดี อาจพบจุดเลือดออกบริเวณของจอประสาทตา (Dot and blot hemorrhage) หรืออาจมีภาวะตามัวจากจุดรับภาพหลักบวมน้ํา (Cystoid macula edema) o โรคความดันโลหิตสูงเรื้อรังอาจทําใหเสี่ยงตอการเกิดโรคจอตาเกตุความดันสูง (Hypertensive retinopathy) และเสนเลือดดําที่จอประสาทตาอุดตัน (Central retinal vein occlusion) • ยาที่รับประทานเปนประจํา เชนยาละลายลิ่มเลือด วิตามิน o ยาในกลุม Steroids ไมวาจะเปนรูปแบบรับประทาน หยอดตา พนหรือฉีด สามารถทํา ใหเกิดตอกระจกชนิด Posterior subcapsular cataract และตอหินชนิด Steroid induced glaucoma ได o ยาคุมกําเนิด ทําใหเลือดหนืด จึงมีความเสี่ยงการเกิดภาวะเสนเลือดที่จอประสาทตา อุดตัน (Retinal artery/vein occlusion) o ยาทานรักษาอาการภูมิแพ อาจทําใหเกิดภาวะตาแหงได o ยาในกลุมที่ใชรักษาโรค SLE เชน Hydroxychloroquine มีผลทําลาย macula o ยาในกลุมที่ใชรักษาวัณโรค เชน Ethambutol อาจทําใหเกิด Retrobulbar optic neuritis 9 o ยาที่ใชรักษาภาวะตอมลูกหมากโต เชน Finasteride (Proscar@) เปนยาในกลุม Alpha blocker ซึ่งจะทําใหเกิดภาวะ Floppy iris syndrome มานตาจะขยายไดนอย ทําใหการ ผาตัดตอกระจกซับซอนและยากมากขึ้น จึงอาจตองใหผูปวยหยุดยานี้ 7 - 14 วันกอน ทําการผาตัด ชนิดยา ผลขางเคียงทางตา Amiodarone Corneal deposit (Vortex keratopathy) Antiepileptics Limit Extraocular movement Cortocosteroids Posterior subcapsular cataract, steroid induced glaucoma Etambutol Optic neuritis Chloroquine, Hydroxychloroquine Retinal degeneration (Bull’s eye at macula) Digitalis Abnormal color vision Atropine Pupil dilatation may induce acute angle closure glaucoma Opiates Pupil constriction Phenothiazines Pigmentary retinapathy Sulphonamides, NSAIDs Steven-Johnson syndrome Tamoxifen Pigmentary retinapathy • ยาหรืออาหารที่เคยแพ o การแพ Lanolin ทําใหอาจเกิดการแพยาในกลุม eye ointment ได o ผูปวยที่แพยาในกลุม Sulfa หามใหยาลดความดันตาในกลุม Acetazolamide (Diamox@) เพราะอาจทําใหเกิด Steven-Johnson syndrome • ประวัติการไดรับวัคซีนบาดทะยักในกรณีของ eye trauma • อาการปวดศีรษะ ประวัติการเปน migraine อาจทําใหมี visual aura รวมดวยได • ประวัติเพศสัมพันธเชน โรคติดตอทางเพศสัมพันธ Sexual transmitted disease ทําใหเกิดโรค เยื่อบุตาอักเสบจากการติดเชื้อ Gonococcal conjunctivitis ซึ่งจะพบวามีขี้ตาเหลืองเปนจํานวน มากออกมาตลอดเวลา (massive purulent discharge) 10 • กิจกรรมหรือกีฬาที่เลน เชนโดนลูกกอลฟหรือลูกเทนนิสกระเด็นเขาตา อาจทําใหเกิด rupture globe หรือ fractured orbit ได • หากมีอาการตามัวลงรวมกับอาการปวดศีรษะ มีอาการปวดราวไปยังกราม (Jaw claudication) และปวดราวไปยังขมับ (Temporal pain) ขางเดียวกับตาที่มัว จะทําใหคิดถึงภาวะ Migraine และภาวะ Giant cell arteritis (Temporal arteritis) • ประวัติการสูบบุหรี่ เพิ่มความเสี่ยงตอการเปนตอกระจก (Cataract) และโรคจุดภาพชัดเสื่อม จากเหตุสูงวัย ( Age-related macular degeneration) • ประวัติการดื่มสุรา หากดื่มสุราเปนปริมาณมาก จนทําใหขาดสารอาหารและวิตามินที่จําเปน ตอรางกายอาจทําใหเกิดภาวะเสนประสาทตาอักเสบ (Optic neuropathy) ได • ประวัติโรคหอบหืด (Asthma) หรือ โรคถุงลมโปงพอง (COPD) และโรคหัวใจ (Heart block) เปน ผูปวยตองหามในการใชยารักษาตอหินกลุม Beta-blocker • โรคภูมิคุมกันบกพรองจากเชื้อไวรัสเอชไอวีหรือโรคเอดส อาจทําใหเกิดความเสี่ยงตอการติด เชื้อฉกฉวยโอกาสที่ตาไดเชน Cytomegalovirus retinitis, TB retinitis, Toxoplasmosis, HIV retinopathy • ประวัติโรคมะเร็ง มะเร็งบางชนิดอาจมีการแพรกระจายมาที่ตาแบบ Orbital or intraocular infiltration ได เชน Lung cancer หรือ CA Breast • ประวัติ Autoimmune disease อาจพบอาการทางระบบอื่นรวมเชน ผมรวง ปวดขอ น้ําหนักลด มีผื่น ปสสาวะแสบขัด หรือมีไข o Sarcoidosis, Anklyosing spondylitis, Inflammatory bowel disease, Psoriasis สัมพันธ กับภาวะชองหนาลูกตาอักเสบ (Uveitis) o Thyroid eye disease สัมพันธกับภาวะ Ophthalmoplegia, Diplopia o Myasthenia gravis สัมพันธกับภาวะ Ptosis o SLE สัมพันธกับภาวะ Scleritis o โรคทางผิวหนังเชน Seborrheic dermatitis, Atopic eczema, Acne rosacea สัมพันธกับ ภาวะ Anterior/Posterior Blepharitis 11 5. ประวัติครอบครัว (Family history) ควรซักประวัติถึงคนในครอบครัววามีอาการทางตาแบบเดียวกับผูปวยหรือไม โรคตาที่ สามารถถายทอดทางพันธุกรรมไดแก โรคตาเข (Strabismus) ภาวะสายตาสั้น (High myopia) โรค ตอหิน (Glaucoma) ตาบอดสี (Color-blindness) โรคจอตาเสื่อมชนิดอารพี หรือโรคตาบอดตอน กลางคืน (Retinitis pigmentosa) และโรคมะเร็งของจอตาในเด็ก (Retinoblastoma) โรคทางรางกาย ที่สามารถถายทอดทางกรรมพันธุไดไดแก โรคเบาหวานและโรคหัวใจ ดังนั้นการซักประวัติโรคตา ของบุคคลในครอบครัวจึงสามารถชวยในการวินิจฉัยโรคบางโรคไดแมนยํามากขึ้น ภายหลังการซักประวัติแลว ควรสรุปอาการนําและอาการรวมที่ไดจากผูปวย และควร ถามผูปวยวามีอาการใดที่แพทยไมไดถามหรือคนไขตองการใหประวัติอื่นเพิ่มเติมหรือไม ขอควรรู : 1. หากผูปวย one eye ( มีตาดีขางเดียว ) เกิดความผิดปกติใดๆในตาขางที่ดีนั้น ควรสง พบจักษุแพทยเพื่อตรวจอยางละเอียดตอไปทุกราย 2. ภาวะที่ควรซักประวัติ ใหการวินิจฉัยและเริ่มการรักษาโดยเร็วภายใน 10 นาที ไดแก 4 อาการนําดังนี้ a. ภาวะสารเคมีเขาตา (Chemical injury with acid or alkaline) ควรรีบลาง ตาดวย normal saline โดยทันที ระหวางที่ลางตาควรซักประวัติถึงชนิดของ สารเคมี ปริมาณที่สัมผัส ระยะเวลา และการปฐมพยาบาลเบื้องตนกอนมา พบแพทย b. ภาวะ Penetrating eye injury หากซักประวัติและตรวจรางกายพบ ควรรีบ ปรึกษาจักษุแพทยโดยทันที และใหครอบ eye shield ไวเพื่อปองกัน c. ภาวะการมองเห็นแยลงฉับพลัน (Sudden visual loss) อาจเกิดจากภาวะ Central retinal artery occlusion ซึ่งควรรีบสงพบจักษุแพทยตอโดยทันที d. ภาวะปวดตามาก (Severe eye pain) อาจสัมพันธกับภาวะ Acute angle closure glaucoma ซึ่งควรปรึกษาจักษุแพทย เพื่อใหยาลดความดันตาทันที 12 อาการและอาการแสดงของโรคทางตาที่พบบอย (Symptoms and Signs in Common ocular problems) 1. อาการตามัวหรือมองเห็นผิดปกติไปจากเดิม (Visual loss or Disturbance of vision) 2. อาการปวด เจ็บตา เคือง ไมสบายตา (Ocular pain or discomfort) 3. อาการตาแดง (Red eye) 4. อาการผิดปกติของเปลือกตาและเบาตา (Abnormal appearance of lids and orbital area) 5. อาการน้ําตาเออคลอ (Epiphora or Abnormal ocular secretion) .............................................................................................................. 1. อาการตามัวหรือมองเห็นผิดปกติไปจากเดิม (Visual loss or Disturbance of vision) ควรซักประวัติดังตอไปนี้ 1. ระยะเวลาที่มีอาการตามัว (Duration) 2. Onset a. เกิดขึ้นอยางฉับพลัน (Sudden) i. Retinal artery/vein occlusion มัวฉับพลันโดยไมมีอาการปวด ii. Optic neuritis มักมีอาการปวดเวลากรอกตารวมดวย iii. Ischemic optic neuropathy และ Acute angle closure glaucoma มักมี อาการปวดตาในขางเดียวกันรวมดวย b. คอยๆมัวลง (Gradual) อาจเกิดจากโรคทางตาที่เสื่อมตามอายุเชน Cataract, Age related macular degeneration, Diabetic retinopathy 3. ลานสายตามัว (Visual field defect) แบบ Partial หรือ Total loss a. ตามัวตรงกลางภาพ (Central scotoma) ทําใหคิดถึงโรคของจุดรับภาพหลัก (Macular disease) b. ตามัวแบบครึ่งซีก (Partial scotoma) ทําใหคิดถึงโรคจอประสาทตาหลุดลอก (Retinal detachment) หรือโรคเสนเลือดในจอประสาทตาอุดตัน (Branch artery/ vein occlusion) 13 4. เกิดปญหาที่ตาขางใด หรือทั้งสองตา ขางใดเกิดกอน ขางใดแยกวา ผูปวยเคยลอง เอามือปดตาทีละขางดูหรือไม 5. ระดับการมองเห็นเดิมกอนเกิดอาการตามัว เคยไดรับการตรวจตาจากจักษุแพทย มากอนหรือไม เคยตรวจตาขณะสอบเขาเกณฑทหาร หรือทดสอบการมองเห็นเพื่อ ขอใบอนุญาตขับขี่รถยนต 6. ประวัติการใสแวนตาหรือคอนแทคเลนส 7. อาการมองเห็นผิดปกติแบบตางๆ a. มองภาพไมชัด (Blurry) i. เกิดจากภาวะสายตาผิดปกติ (Refractive error) ควรซักประวัติตอวาระยะ ที่มองไมชัดคือระยะใด (Distance/Intermediate/Near) เชนมองไกลไมชัด สัมพันธกับภาวะสายตาสั้น (Myopia) หรือผูปวยที่อายุเกิน 40 ปขึ้นไปอาน หนังสือไมชัดตองสวมแวนอานหนังสือซึ่งสัมพันธกับภาวะสายตายาวตาม อายุ (Presbyopia) ii. เกิดจากความขุนของ Ocular media เชน ตอกระจก (Cataract) หรือ กระจกตาขุน (Corneal opacity) iii. เกิดจากภาวะตาแหง (Dry eye ) ซึ่งมักมีอาการมองภาพไมชัดเปนๆหายๆ และมองชัดเจนเปนปกติหรือดีขึ้นหลังจากหยอดน้ําตาเทียม b. เห็นภาพซอน (Double vision or Diplopia) ควรถามถึงระยะเวลาที่เปน เปน ตลอดเวลาหรือเปนพักๆ เปนแบบ Monocular หรือ Binocular diplopia ซึ่งสามารถ ทดสอบโดยเอามือปดตาขางหนึ่ง ถาภาพซอนหายไปแสดงวาเปน Binocular diplopia ควรถามถึงประวัติอุบัติเหตุทางตา โรคไทรอยด โรคเบาหวานและโรค ความดันโลหิตสูงเพราะสามารถเปนสาเหตุของอาการมองเห็นภาพซอน i. เกิดจากความขุนของ Ocular media เชน ตอกระจก (Cataract), Central corneal scar, Lens tilt or subluxation จะเปนแบบ Monocular diplopia ii. เกิดจาก Uncorrected refractive error เชน ภาวะสายตาเอียง (Astigmatism) จะเปนแบบ Monocular diplopia 14