TERMO DE RESPONSABILIDADE Entre os benefícios atualmente oferecidos pela empresa __________ está o Plano de Saúde Empresarial Hospitalar Genial, que é oferecido nas seguintes condições: 1.º - Direito de usufruir do plano de saúde após o término da experiência; 2.º - Sem custo da mensalidade para o colaborador; 3.º - Mensalidades dos dependentes legais com 70% de desconto; 4.º - Co-participação nas consultas e nos exames. 5.º - Carências reduzidas conforme abaixo: CARÊNCIAS REDUZI DAS: titulares e dep. Legais (filhos/cônjuges) - (dependente incluso junto com o titular) 0 (zero) dias – consultas e exames simples. 0 (zero) dias – exames de baixo, médio e alto custo. 90 (noventa) dias – internamento. 730 (setecentos e trinta) dias – proced. de alta complex. de doenças pré-existente 12 meses Plano Mater Genial (colaborador deverá solicitar inclusão). Caso o titular e dependentes legais (filhos/cônjuges) seja inscrito após a data abaixo estipulada, ficará sujeito às seguintes carências, sendo desconsiderado o benefício previsto acima. CARÊNCIAS NORMAIS 30 (trinta) dias , consultas e inaloterapia, patologia clínica, raio X simples, eletrocardiograma, anatomia patológica e eletroencefalograma; 120 (cento e vinte) dias , ultra-sonografia, audiometria, impedanciometria e eletroneuromiografia; 180 (cento e oitenta) dias , radiologia contrastado, endoscopia digestiva, fisioterapia, testes oftalmológicos, testes otorrinolaringológicos, tomografia computadorizada, ressonância magnética, quimioterapia, hemodiálise e demais exames e procedimentos; 180 (cento e oitenta) dias , tratamentos dos transtornos psquiátricos, previstos. Diante do exposto Eu, ____________________________________________________ (função) ________________________ admitido em ________________, mediante este instrumento declaro estar recebendo nesta data de _______________ a ficha cadastral para inclusão no plano de saúde, bem como, a declaração de saúde, comprometendo-me a preenchê-la legivelmente e sem rasuras, juntamente com as cópias dos documentos solicitadas na referida ficha, para ser incluso no plano de saúde após o término de experiência. Estou ciente que a entrega dos documentos depois da data estipulada, ocasionará a inclusão no plano de saúde com as carências normais, sem o benefício de redução das carências. Caso não tenha interesse em obter o plano de saúde oferecido pela empresa é necessário entregar declaração de oposição manuscrita. Data, _____/____/_______ OPTOU __________________________________________ NÃO OPTOU (assinatura)