SAUDE sUs ATENÇAO PRIMARIA MINISTÉRIO DA SAÚDE ESTADO DE SÃO PAULO MUNICIPIO DE PINHALZINHO 107 Kg 1,68 UNIDADE DE SAÚDE UBS FRANCISCA ROCHA DESTRO A rLaérçio Nunes SRM-SP 151482 CLÍNICO GERAL IDENTIFICAÇÃO LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL Nome do cidadão ADRIANA BATISTA GABRIEL nsant CNS Sexo Idade 704301527613490 FEMININO 50 ANOS E 7 MESES E 14 DIAS Data de nascimento 23/06/1974 Nome da mãe NAIR BATISTA FRANCO Endereçо Rua Chacara, S/N Cachoeirinha 2- 12333-090 - Pinhalzinho - SP Unidade de saúde solicitante UBS Francisca Rocha Destro Profissional solicitante Laercio Pereira Nunes Junior PROCEDIMENTO SOLICITADO RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA LOMBO-SACRA - 0207010048 JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO CID10 NFOPLASIA MALIGNA DO OVÁRIO - C56 (CID10) Observacões COM CONTRASTE Nome do profissional autorizador CNES 2749904 CNS 705004496863354 Telefone (12) 99759-9236 Código do município 3538204 Justificativa do procedimento PACIENTE EM TRATAMENTO DE NEOPLASIA DE OVÁRIO E APRESENTA LESÃO EM T6 E SACROILÍACAS. Dr Laércio Nunes N CRM-SP 151482 CLINICO GERAL LAERCIO PEREIRA NUNES JUNIOR - CRM - SP 151482 MÉDICO CLÍNICO Pinhalzinho - SP, 6 de fevereiro de 2025 AUTORIZAÇÃO Documento N° do documento do profissional solicitante () CNS () CPF Período de validade da APAC Assinatura e carimbo (nº do registro do conselho) 1 de até Código órgão emissor Data da autorização N° da autorização (APАC) IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE) Nome fantasia do estabelecimento de saúde executante CNES