Art. 1º O Departamento de Assistência à Saúde (DAS) da Associação dos Juízes do Rio Grande do Sul (AJURIS) tem por finalidade o ressarcimento de tratamentos médicos, odontológicos e hospitalização dos associados e seus respectivos dependentes. Art. 2º São participantes do DAS, por ato voluntário de adesão: I - os associados da AJURIS; II - os cônjuges ou companheiros supérstites desses participantes, enquanto não contraírem novo casamento ou união estável, e desde que associados vinculados da AJURIS; III - os beneficiários e dependentes de participante do DAS, associado efetivo da AJURIS, falecido, desde que admitidos como associados vinculados da AJURIS. § 1º Na hipótese dos incisos II e III acima, a inscrição deverá ser consumada no prazo de três meses, a partir do falecimento do associado titular, para fins de isenção de carência. § 2º A inscrição sem carência fica condicionada ao recolhimento das contribuições pretéritas. Art. 3º Os participantes e seus dependentes inscritos são USUÁRIOS, aos quais o DAS dará, em caráter de mutualidade, a cobertura de despesas previstas neste Regulamento, observadas as tabelas dele integrantes. Art. 4º Para efeito de percepção dos benefícios do DAS, consideram-se DEPENDENTES PRIORITÁRIOS : I - o cônjuge ou companheiro, na constância do casamento ou da união estável; II - os filhos e enteados, bem como crianças e adolescentes dos quais o associado seja tutor ou guardião judicial. § 1º Poderão ser admitidos como BENEFICIÁRIOS ESPECIAIS , desde que econômica e financeiramente dependentes dos associados. I - o ex-cônjuge e/ou companheiro, na percepção de alimentos; II - genitores e sogros; III - netos solteiros, menores de 24 anos; IV - irmão solteiro, menor de 18 anos, desde que o associado seja dele tutor ou guardião judicial. § 2º A admissão dos beneficiários especiais previstos no inciso II do §1º deste artigo, quando realizada depois de 60 dias do ingresso do participante ou da constituição do vínculo, no caso dos sogros, dependerá de perícia da assessoria médica do DAS. § 3º A contribuição dos filhos e enteados com 34 anos de idade completos observará a prevista para o titular na mesma faixa etária, à exceção dos filhos e enteados inválidos, que permanecerão contribuindo na condição de dependentes. Art. 5º O DAS será administrado por um Diretor e três Subdiretores nomeados pelo Presidente da AJURIS, sob a fiscalização de um Conselho Especial, composto do Diretor, dos Subdiretores e de seis titulares, estes últimos indicados pelo Conselho Deliberativo da AJURIS. § 1º Os Conselheiros indicados pelo Conselho Deliberativo da AJURIS terão mandato de três anos, com renovação de metade a cada triênio. § 2º Somente poderão integrar a Diretoria e o Conselho Especial os Participantes do DAS, associados efetivos da AJURIS. § 3º Com a concordância prévia do Conselho Executivo da AJURIS, poderá o Conselho Especial autorizar a Diretoria a contratar, em caráter transitório ou permanente, serviços administrativos de pessoa física ou jurídica, especializados, com vista a implantação, organização e assessoria técnica e contábil, dos serviços e benefícios prestados. Art. 6º Compete ao Diretor: I - integrar e presidir o Conselho Especial; II - cumprir e fazer cumprir este Regulamento e promover o funcionamento dos serviços do DAS; III - manter sob guarda os bens, livros e documentos do DAS; IV - aprovar, para reembolso competente, as despesas apresentadas pelos participantes; V - autorizar antecipação de cobertura, mediante reembolso diferido; VI - movimentar, juntamente com o Presidente, Vice-Presidentes do Conselho Executivo da AJURIS e subdiretores do DAS, as contas próprias do DAS e, com um deles, subscrever contratos que envolvam bens, responsabilidades ou interesses específicos do DAS; VII - representar o DAS nas reuniões do Conselho Executivo da AJURIS, propugnar por medidas que interessem ao regular funcionamento, progresso e estabilidade do DAS. Art. 7º Compete aos subdiretores: I - auxiliar o Diretor nas tarefas que lhe são próprias; II - integrar o Conselho Especial do DAS; III - substituir o Diretor em caso de impedimento ou ausência. Art. 8º Incumbe ao Conselho Especial do DAS: I - reunir-se ordinariamente uma vez por mês, ou extraordinariamente, quando necessário, por convocação de qualquer de seus membros e sob a presidência do Diretor do DAS; II - fiscalizar os atos do Diretor e subdiretores, aqueles dos prestadores de serviços, as contas, as receitas, despesas e respectivos registros contábeis, comunicando ao Conselho Executivo da AJURIS qualquer observação importante; III - decidir, por solicitação da Diretoria, ou por recurso do associado, a respeito da concessão de benefícios e respectivos limites, devendo, na segunda hipótese, ser o recurso interposto no prazo de dez dias, contados do conhecimento acerca do indeferimento, total ou parcial, por parte do Diretor, do benefício solicitado; IV - convocar a Assembleia de Participantes do DAS; V - resolver os casos omissos, sem prejuízo das deliberações da Assembleia de Participantes do DAS. Art. 9º A Assembleia dos Participantes do DAS, formada por seus participantes associados efetivos da AJURIS reunir-se-á, de forma ordinária, a cada dois anos, em data a ser fixada pela Diretoria, e, extraordinariamente, por convocação do Presidente da AJURIS, do Presidente do Conselho Especial ou da terça parte de seus membros, com a antecedência mínima de vinte dias. A convocação será feita por aviso em jornal de grande circulação no Estado e por carta simples, na qual se fará breve menção aos assuntos a tratar. A Assembleia deliberará pela maioria dos presentes, e não poderá conceder benefícios que contrariem o disposto neste Regulamento. § 1º Para deliberar sobre a reforma do Regulamento ou decidir objetivamente sobre o benefício extraordinário postulado, o aviso e a carta de convocação deverão explicitar o objetivo da reunião. § 2º A convocação da Assembleia Geral do DAS, para tratar de reforma do Regulamento, deverá ser instruída com a proposta e sua justificativa técnica. § 3º A Assembleia Geral reunir-se-á, em primeira chamada, com a presença de no mínimo 40 associados titulares efetivos da AJURIS e, em segunda chamada, 30 minutos após a primeira, com qualquer número. Art. 10 Cada participante contribuirá mensalmente, mediante desconto em folha de pagamento em favor da AJURIS, a qual repassará ao DAS, em cinco dias, as quantias arrecadadas, mediante depósito em conta especial e vinculada, com importância calculada sobre o respectivo subsídio, observados os seguintes valores: TABELA DAS COM IPE/PLANO DE SAÚDE FAIXA TITULAR 0 - 18 224,20 19 - 23 336,30 24 - 28 392,31 29 - 33 504,46 34 - 38 560,51 39 - 43 644,58 44 - 48 728,71 49 - 53 812,37 54 - 58 980,95 59 - 999 1.177,10 DEPENDENTE 0 - 18 178,38 19 - 23 267,57 24 - 28 312,13 29 - 33 401,36 34 - 38 445,95 39 - 43 512,84 44 - 48 579,77 49 - 53 646,33 54 - 58 780,46 59 - 999 936,52 SEM IPE/PLANO DE SAÚDE TITULAR 0 - 18 257,83 19 - 23 386,75 24 - 28 451,16 29 - 33 580,13 34 - 38 644,59 39 - 43 741,27 44 - 48 838,02 49 - 53 934,23 54 - 58 1.128,09 59 - 999 1.353,67 DEPENDENTE 0 - 18 244,94 19 - 23 367,41 24 - 28 428,60 29 - 33 551,12 34 - 38 612,36 39 - 43 704,21 44 - 48 796,12 49 - 53 887,52 54 - 58 1.071,69 59 - 999 1.285,99 PENSIONISTA 0 - 18 178,38 19 - 23 267,57 24 - 28 312,13 29 - 33 401,36 34 - 38 445,95 39 - 43 512,84 44 - 48 579,77 49 - 53 646,33 54 - 58 780,46 59 - 999 936,52 § 1º Independentemente de vinculação dos participantes ao Instituto de Previdência do Estado – IPERGS/Saúde ou a outro plano de saúde, incidem os limites de cobertura estabelecidos neste Regulamento. § 2º Os valores indicados no artigo 10 serão reajustados conforme percentual de aumento dos subsídios. Havendo necessidade de majoração em hipótese diversa, constatada a partir de avaliação atuarial, será convocada Assembleia dos Participantes para proceder à revisão dos percentuais, valores ou critérios relativos à contribuição básica e acréscimos. Art. 11 Haverá uma carência PESSOAL e ESPECÍFICA para cada procedimento/patologia cobertos, de acordo com os limites previstos no art. 13, ficando assim estabelecida: I - 03 (três) meses para casos de urgência/emergência conceituada no artigo 13, alínea g; II - 06 (seis) meses para exames em geral, atendimentos odontológicos, cirurgias eletivas (incluindo ambulatoriais), clínica geral, tratamentos ambulatoriais e consultas médicas previstas em Resoluções específicas; III - 12 (doze) meses para cirurgias cardíacas, vasculares, doenças congênitas, AIDS, internações psiquiátricas, cirurgias oftalmológicas e eventos ginecológicos e obstétricos. § 1º O marco inicial, tanto da carência pessoal quanto da específica, será a data do ingresso do participante ou da indicação do beneficiário. § 2º Para os usuários que vierem a ingressar no plano e já forem participantes de outras entidades privadas de saúde, poderão ser reduzidos os prazos carências previstos nos incisos I, II e III acima, desde que ocorra comprovação bimestral, durante o período de carência máxima, da continuidade de contribuição para o respectivo plano privativo. § 3º Em caso de filho recém-nascido, a inscrição do mesmo deverá ser efetivada no prazo de até trinta dias após o nascimento, sob pena de ser exigido o implemento do prazo de carência. Art. 12 O valor global da cobertura das despesas sujeitar-se-á ao limite estabelecido para cada procedimento ou patologia que deu causa à internação hospitalar, previsto nas tabelas integrantes do presente Regulamento. Parágrafo único. Quando se tratar de procedimento reiterado, como no caso de doença crônica ou tratamento do câncer ou similar, o Departamento poderá orientar o participante e seus dependentes a observar a orientação do Departamento no que tange ao local de realização dentre os conveniados. Art. 13 Os benefícios de que trata o artigo anterior ficarão, ordinariamente, sujeitos aos seguintes tetos de reembolso: a) o quádruplo da Tabela denominada Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - edição 2016. Este teto de honorários médicos será majorado em 50% caso a internação seja feita pelo IPE Saúde ou outro plano. A revisão da tabela adotada se dará por resolução do DAS; b) teto limite de patologia para custeio de diárias e demais gastos hospitalares, calculados com base na tabela do DAS; quando da necessidade de internação em CTI/UTI os valores limites computam-se em dobro; c) nos casos de consultas médicas cobertas pelo DAS, de acordo com Resolução específica expedida pelo Conselho Especial do DAS; d) tratamento fisioterápico ambulatorial ou internado - 90 sessões por ano, de acordo com a prescrição médica, sendo que a cobertura será até o limite máximo de duas vezes a Tabela referida na alínea “a” supra; e) cirurgia bucomaxilofacial – o quádruplo da Tabela denominada Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - edição 2016; f) exames com previsão na CBHPM e solicitados por médicos: realizados de forma particular ou somente através do DAS - 50%; com a participação do IPE Saúde, ou outro plano - 100% de reembolso e/ou cobertura da franquia (com devida comprovação). Mesmo tratamento será dado às internações hospitalares com finalidades diagnósticas; g) emergência/urgência médica, assim conceituada: os casos clínicos, agudos ou mesmo crônicos, mas que ponham em risco imediato a vida do usuário, bem como demais acidentes (eventos violentos e externos), cujo requisito básico para reembolso seja o atendimento em/por serviço especializado de urgência/emergência. Neste caso a cobertura será de 50% das despesas, sendo que os restantes 50% sujeitam-se as tabelas referidas nas alíneas a e b do presente artigo; h) nos casos de transtornos mentais e comportamentais com indicação de internação hospitalar, a cobertura limitar-se-á a 45 dias por ano, calculada com base nas Tabelas neste artigo referidas; i) doenças congênitas: reembolso de até um salário mínimo regional; j) doenças do transtorno do espectro autista: o reembolso de até um salário mínimo e meio regional; l) tratamentos odontológicos com previsão da Tabela de Odontologia do DAS, utilizada por sua rede credenciada, com coparticipação estabelecida por Resolução do Departamento. Parágrafo único. O DAS, para o fim de desonerar o participante de CAUÇÃO HOSPITALAR, poderá prestar o valor em espécie mediante reembolso. Art. 14 O reembolso será efetuado no prazo de até trinta dias da apresentação do pedido, o qual deverá ser instruído com a fatura quitada, recibo ou conta de honorários individualizados; de laudo médico relatando a patologia constatada, o tratamento realizado, suas características especiais, pedido de internamento, como também a justificativa para a adoção de procedimentos médicos não usuais. Parágrafo único. O DAS, quando julgar necessário, poderá solicitar ao participante, ou ao prestador do serviço, a competente complementação do laudo, inclusive, se for o caso, com o resultado de avaliações médicas e exames complementares. Art. 15 Não haverá reembolso para despesas com: I - materiais especiais, órteses e próteses, salvo em caso de não ultrapassar o teto limite de cobertura da patologia; II - procedimentos crônicos com tratamento ambulatorial, salvo quimioterapias, radioterapias, diálises peritoneais, hemodiálise, AIDS, hormonioterapia para tratamento de câncer de próstata, e outros casos cuja moléstia que ponha em risco imediato a vida da pessoa; III - cirurgias e/ou terapias com finalidades estéticas, inclusive em nível ambulatorial; IV - tratamento em estância hidromineral, spa ou similares, ou fisioterápico de embelezamento; V - serviços extraordinários em contas hospitalares, tais como telefone, lavanderia, alimentação extra, pagamento de objetos inutilizados, etc.; VI - procedimentos ambulatoriais, exames complementares e técnicas experimentais não reconhecidas pelo CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA – CRM; VII - consultas em geral, salvo as constantes em Resoluções do Conselho Especial do DAS; VIII - medicamentos em geral; IX - vacinas; X - tratamento fonoaudiólogo; XI - psicoterapia; XII - enfermagem particular, mesmo em ambiente hospitalar; XIII - procedimentos ambulatoriais realizados por enfermagem; XIV - tratamentos ambulatoriais com profissionais da nutrição; XV - clínicas geriátricas. Parágrafo único. O participante poderá requerer ao DAS o fornecimento de medicação de alto custo e necessária para o tratamento de moléstia grave nos casos em que o Sistema Único de Saúde - SUS não a forneça e enquanto não obtenha provimento judicial de seu fornecimento pelo Poder Público. Art. 16 O DAS fica autorizado a firmar convênio com operadora de saúde, na modalidade custo operacional. A utilização dos serviços da operadora observará as condições e regras estabelecidas em contrato, não podendo ser invocado o regulamento do DAS para incluir ou excluir quaisquer benefícios e/ou coberturas previstos no instrumento firmado, a exceção da utilização de materiais especiais, órteses e próteses, distintos do preconizado no convênio, que poderá ter o reembolso admitido, desde que observado o limite da patologia. Parágrafo único. Os exames realizados com base no convênio de que trata o caput deste artigo terão coparticipação de 25% por parte do associado. Não haverá coparticipação em exames em caso de internação. Art. 17 O participante poderá desligar-se do DAS, mediante pedido escrito, ficando responsável por eventuais débitos pendentes e devendo providenciar a imediata devolução das carteiras vinculadas ao Departamento. Parágrafo único. Até a devolução das carteiras o associado fica responsável por débito gerado de sua utilização. Art. 18 No caso de o participante deixar de efetuar o pagamento de três mensalidades, por impedir o desconto em folha de pagamento ou por outra condição, operar-se-á seu desligamento automático. Art. 19 Na hipótese de extinção do DAS, por não mais se considerarem necessários seus serviços, ou por qualquer outra causa, o respectivo patrimônio reverterá em favor de seus associados, se diversamente não dispuserem pelo menos dois terços dos participantes titulares até então inscritos, em Assembleia a realizar-se em prazo não superior a noventa dias contados do encerramento de suas atividades. Art. 20 Este Regulamento entrará em vigor na data de sua aprovação pela Assembleia Geral de Participantes. Art. 21 A aprovação do presente Regulamento não afetará direitos e obrigações antes constituídos na vigência do Regulamento anterior.