PRISTUPNICA ČLANSTVU LJEKARSKOJ- LIJEČNIČKOJ KOMORI KANTONA SARAJEVO 1.____________________________________________________________________________________ (prezime /djevojačko prezime/ ime oca, ime akademsko zvanje) 2. ___________________________________________________________________________________ (dan, mjesec, godi na rođenja, mjesto rođenja i državljanstvo) 3. Jedinstven matični broj : __________________________________________________ _____________ 4. Završio /la medicinski fakultet : ____________________________________________ _____________ (dan, mjesec i godina) 5. Reg. broj univerzitetske diplome : _______________________________________________________ 6. Stručni ispit položio /la : __________________________________________________ _____________ (dan, mjesec , godina, mjesto i institucija, broj uvjerenja) 7. Specijalistički ispit položio /la : ____________________________________________ ______________ (dan, mjesec , godina, mjesto i institucija, broj uvjerenja) ______________________________________________________________________________________ (navesti oblast) 8 . Subspecijalistički ispit položio/la: _________________________________________________ _______ (dan, mjesec , godina, mjesto i institucija, broj uvjerenja) ______________________________________________________________________________________ (navesti oblast) 9. Magisterij : _________________________________________________________________________ (naziv teme magistarskog rada) datum odbrane : __________ ; na Medicinskom fakultetu Univerziteta u _______________________ 10. Doktorat : __________________________________________________________________________ (naziv teme doktorske disertacije) datum odbrane : __________ ; na Medicinskom fakultetu Univerziteta u _______________________ 11. Status: a) zaposlen b) nezaposlen c) penzioner d) napustio 12. Naziv i adresa poslodavca_____________________________________________________________________________ 13. Adresa stanovanja broj telefona: _______________________________________________________________________________________ 14. E-mail: _____________________________________________________________________________ - Pristupnicom potvrđujem da ću dobrovoljno uplačivati članarinu Ljekarskoj/Liječničkoj komori Kantona Sarajevo u iznosu 10KM : a) lično b) putem platne liste U Sarajevu, ____________20_____ Potpis ______________________________________