Ilustrasi Produk Ilustrasi Produk AlliSya Protection Life Program Asuransi Bulanan Kontribusi Dasar Berkala 2.300.000 Kontribusi Top Up Berkala 0 Kontribusi Top Up Tunggal 0 Bea Meterai 10.000 Total Kontribusi 2.310.000 Fasilitas Pilihan Cara Pembayaran Debet dari Rekening Tabungan E-policy Ya E-statement Ya AlliSya Protection Life Merupakan produk Asuransi Jiwa Syariah dengan pembayaran Kontribusi Berkala yang memberikan perlindungan hingga Pihak Yang Diasuransikan ber-Usia 100 tahun sekaligus investasi dengan pilihan Subdana yang sesuai dengan kebutuhan. DATA CALON PIHAK YANG DIASURANSIKAN, PESERTA DAN PEMBAYAR KONTRIBUSI Tanggal Ilustrasi : 09-09-2023 Cara Pembayaran Kontribusi : BULANAN Masa Asuransi : 87 TAHUN Santunan Asuransi : 138.000.000 Rencana Pembayaran Kontribusi : 86 TAHUN Mata Uang : RUPIAH NAMA Tanggal Lahir (Umur) | Jenis Kelamin | Status Merokok | Kelas Pekerjaan Nama Pihak yang Diasuransikan ALYA AMARA BIANTI 11-04-2010 (13 TAHUN) | WANITA | TIDAK | 1 Peserta IRWAN HERMAWAN 11-07-1981 (42 TAHUN) | PRIA | TIDAK | 1 Pembayar Kontribusi IRWAN HERMAWAN 11-07-1981 (42 TAHUN) | PRIA | TIDAK | 1 ) Tunduk pada syarat dan ketentuan yang diatur dalam Polis. ) Rencana Pembayaran Kontribusi adalah rencana jangka waktu pembayaran Kontribusi yang ditentukan oleh Peserta pada saat dokumen ini disiapkan, dan bukan berarti bahwa Peserta hanya berkewajiban untuk membayar Kontribusi selama jangka waktu tersebut. Produk AlliSya Protection Life merupakan produk asuransi jangka panjang. Untuk menjaga agar Polis berlaku secara berkelanjutan sampai dengan berakhirnya Masa Asuransi, Peserta harus membayar Kontribusi pada setiap tanggal jatuh tempo pembayaran selama Masa Asuransi. Kontribusi PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life * ** * ** Disajikan: TIARA FARADITHA Tanggal: 09-09-2023 Build ID: 20230909ASNT Versi: 21.1.0.RELEASE Kode Agen: 01008066 Kode Cabang: A11925 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Halaman 1 dari 36 Alokasi Pilihan Subdana Pilihan SubDana Pilihan SubDana Alokasi SubDana Alokasi SubDana - Allianz Syariah Rupiah Fixed Income Class B Fund 80 % - Allianz Syariah Rupiah Equity Class B Fund 20 % Asumsi Tingkat Asumsi Tingkat Investasi per Investasi per Tahun Tahun Negatif Negatif Nol Nol Positif Positif Positif Positif -1,00% 0,00% 5,00% 7.6% Ilustrasi Manfaat Asuransi Manfaat Penjelasan Manfaat Asuransi Masa Asuransi* Santunan Asuransi / Plan Besar Iuran Asuransi (per bulan*) Manfaat Asuransi Dasar AlliSya Protection Life Apabila dalam Masa Asuransi Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia, maka Kami akan membayarkan manfaat meninggal dunia kepada Penerima Manfaat berupa Santunan Asuransi sebagaimana tercantum dalam Data Polis atau Endosemen, apabila ada, ditambah Manfaat Investasi berupa saldo Nilai Investasi (apabila ada) yang ada dalam Polis sampai dengan tanggal disetujuinya klaim Manfaat Meninggal Dunia. 87 138.000.000,- 12.820,- Manfaat Meninggal Dunia dan Cacat Akibat Kecelakaan 1. Dalam hal Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia atau mengalami Cacat Tetap akibat Kecelakaan, Kami akan memberikan Manfaat Asuransi tambahan berupa pembayaran maksimal sebesar Rp 25.000.000,- (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) (” Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan ”) sesuai dengan syarat dan ketentuan Polis. 2. Apabila Pihak Yang Diasuransikan mengalami Kecelakaan dan dalam jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal terjadinya Kecelakaan tersebut Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia, maka Kami akan membayar sebesar 100% (seratus persen) Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan kepada Penerima Manfaat ; atau 3. Apabila Pihak Yang Diasuransikan mengalami Kecelakaan dan menderita Cacat Tetap Total dan/atau Cacat Tetap Sebagian, Kami akan membayarkan Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan kepada Peserta sesuai dengan syarat dan ketentuan yang disebutkan dalam Polis. 4. Manfaat ini berakhir pada saat Pihak Yang Diasuransikan mencapai Usia 65 tahun. PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life Disajikan: TIARA FARADITHA Tanggal: 09-09-2023 Build ID: 20230909ASNT Versi: 21.1.0.RELEASE Kode Agen: 01008066 Kode Cabang: A11925 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Halaman 2 dari 36 Ilustrasi Manfaat Asuransi Manfaat Penjelasan Manfaat Asuransi Masa Asuransi* Santunan Asuransi / Plan Besar Iuran Asuransi (per bulan*) Manfaat Asuransi Tambahan Payor Benefit Basic Pembebasan Kontribusi Dasar Berkala jika Pembayar Kontribusi terdiagnosa Penyakit Kritis (Critical Illness) atau menderita Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability) dan Allianz membayarkan sebesar Kontribusi Berkala tsb s/d Pembayar Kontribusi mencapai usia 65 tahun. 23 27.600.000,- 124.200,- Hospital & Surgical Care Premier Syariah Plus 99 Perlindungan yang komprehensif terhadap risiko kesehatan berupa penggantian biaya perawatan rumah sakit karena sakit maupun kecelakaan sesuai dengan plan yang dipilih berdasarkan tabel manfaat. 86 ELITE PLUS 927.400,- PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life Disajikan: TIARA FARADITHA Tanggal: 09-09-2023 Build ID: 20230909ASNT Versi: 21.1.0.RELEASE Kode Agen: 01008066 Kode Cabang: A11925 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Halaman 3 dari 36 Ilustrasi Manfaat Asuransi Manfaat Penjelasan Manfaat Asuransi Masa Asuransi* Santunan Asuransi / Plan Besar Iuran Asuransi (per bulan*) Booster Tahunan 99 Manfaat tambahan diluar batas manfaat tahunan rawat inap sesuai dengan plan yang dipilih berdasarkan tabel manfaat 86 ELITE PLUS 51.000,- Total Iuran Asuransi/Asuransi Dasar per tahun 153.840,- Total Iuran Asuransi/Asuransi Tambahan per tahun 13.231.200,- *)PENTING UNTUK DIPAHAMI 1. Syarat dan ketentuan mengenai Masa Asuransi dapat Peserta pelajari dalam Polis.. 2. Iuran Asuransi tersebut di atas adalah Iuran Asuransi pada saat usia masuk Pihak Yang Diasuransikan. Iuran Asuransi dikenakan sejak Polis diterbitkan setiap bulannya pada Tanggal Pembayaran Ujrah-Ujrah selama Polis masih berlaku. Untuk menghindari keraguan, Iuran Asuransi ini akan dikenakan sampai dengan tanggal akhir pembayaran Iuran Asuransi yang tercantum dalam Data Polis.. 3. Iuran Asuransi meningkat dari waktu ke waktu bergantung pada, antara lain, usia, jenis kelamin, dan besarnya Manfaat Asuransi pada saat itu. Jika Anda memilih Asuransi Tambahan kesehatan, selain kenaikan yang disebabkan oleh pertambahan usia, Kami juga akan meningkatkan Iuran Asuransi secara berkala untuk memperhitungkan inflasi medis, pengalaman klaim pada portofolio produk tersebut dan faktor-faktor yang relevan lainnya.. 4. Kami sarankan Anda untuk melakukan review secara berkala mengenai kecukupan Nilai Investasi dan melakukan penyesuaian besaran Kontribusi untuk menjaga keberlangsungan Polis Anda (jika dibutuhkan), khususnya dalam hal terjadinya penurunan kinerja Subdana yang Anda pilih, Cuti Kontribusi yang Anda lakukan, penarikan Nilai Investasi dan/atau peningkatan Iuran Asuransi yang bukan disebabkan oleh pertambahan usia.. Informasi Mengenai Masa Tunggu/Periode Eliminasi Produk asuransi yang dipilih memiliki ketentuan periode eliminasi dan/atau masa tunggu (yang mana yang sesuai). Dengan adanya ketentuan periode eliminasi dan/atau masa tunggu tersebut, Kami tidak akan membayarkan setiap klaim yang terjadi selama periode eliminasi dan/atau masa tunggu tersebut (yang mana yang sesuai), sebagaimana yang akan diatur lebih lanjut dalam Polis. Namun demikian, dalam hal Anda / Peserta telah mengajukan kepada Kami permohonan untuk tidak memberlakukan periode eliminasi, dan/atau masa tunggu, dan permohonan tersebut telah Kami setujui secara tertulis, dalam hal terjadi klaim selama periode eliminasi dan/atau masa tunggu (sebagaimana yang akan diatur lebih lanjut di dalam Polis): 1. Manfaat asuransi yang akan kami bayarkan akan lebih kecil dari manfaat asuransi yang tercantum dalam Polis (kecuali untuk manfaat tambahan Payor Benefit dan Spouse Payor Benefit (jika ada). 2. Khusus untuk manfaat tambahan (rider) rawat inap, rawat jalan, perawatan gigi dan kehamilan (jika ada), dalam hal terjadi klaim selama masa tunggu (sebagaimana yang akan diatur lebih lanjut di dalam Polis), setiap pengajuan klaim hanya dapat diajukan atas dasar reimbursement. ) Terdapat syarat dan ketentuan lainnya yang akan ditentukan dalam Polis dan/atau dokumen lainnya yang ditetapkan oleh Kami. PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life ** ** Disajikan: TIARA FARADITHA Tanggal: 09-09-2023 Build ID: 20230909ASNT Versi: 21.1.0.RELEASE Kode Agen: 01008066 Kode Cabang: A11925 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Halaman 4 dari 36 Manfaat Meninggal Dunia Apabila dalam Masa Asuransi Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia, maka Kami akan membayarkan manfaat meninggal kepada Penerima Manfaat berupa Santunan Asuransi sebagaimana tercantum dalam Data Polis atau Endosemen, apabila ada, ditambah manfaat investasi berupa saldo Nilai Investasi yang ada dalam Polis sampai dengan disetujuinya klaim. Khusus untuk Pihak Yang Diasuransikan yang berusia di bawah dan/atau sampai dengan 5 (lima) tahun, Manfaat Meninggal Dunia yang dibayarkan mengikuti ketentuan sebagai berikut: Usia Pihak Yang Diasuransikan pada saat meninggal dunia (tahun) % dari Manfaat Meninggal Dunia ≤ 1 20% 2 40% 3 60% 4 80% ≥ 5 100% Manfaat Meninggal Dunia Dan Cacat Akibat Kecelakaan Dalam hal Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia atau mengalami Cacat Tetap akibat Kecelakaan, Kami memberikan Manfaat Asuransi tambahan (“Manfaat Meninggal Dunia Dan Cacat Akibat Kecelakaan”) berupa pembayaran maksimal sebesar Rp25.000.000,- (selanjutnya disebut sebagai ”Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan”) sesuai dengan syarat dan ketentuan di bawah ini dan syarat dan ketentuan lainnya dalam Polis: Apabila Pihak Yang Diasuransikan mengalami Kecelakaan dan ; a. dalam jangka waktu 90 hari sejak tanggal terjadinya Kecelakaan tersebut Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia, maka Kami akan membayarkan sebesar 100% Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan kepada Penerima Manfaat ; atau b. Pihak Yang Diasuransikan menderita: i. Cacat Tetap Total, maka Kami akan membayarkan 100% Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan kepada Peserta ; atau ii. Cacat Tetap Sebagian, yaitu kehilangan anggota tubuh atau kehilangan fungsi salah satu anggota tubuh yang bersifat permanen dan tidak dapat disembuhkan seperti diuraikan di dalam Polis, maka Kami akan membayarkan Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan kepada Peserta sesuai dengan persentase yang diatur dalam Polis. Manfaat Investasi Kami akan membayar manfaat ini sebesar saldo Nilai Investasi yang ada dalam Polis ini dalam hal: Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia dalam Masa Asuransi, kepada Penerima Manfaat ; atau Pihak Yang Diasuransikan hidup sampai akhir Masa Asuransi, kepada Peserta ; atau Polis Anda / Peserta batal, dimana masih ada Nilai Investasi tersisa setelah dikurangi dengan Ujrah Penebusan Polis (jika berlaku) dan kewajiban–kewajiban lainnya (apabila ada) kepada Peserta. PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life Disajikan: TIARA FARADITHA Tanggal: 09-09-2023 Build ID: 20230909ASNT Versi: 21.1.0.RELEASE Kode Agen: 01008066 Kode Cabang: A11925 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Halaman 5 dari 36 Manfaat Akhir Kontrak Apabila Pihak Yang Diasuransikan masih hidup sampai Tanggal Akhir Asuransi untuk Asuransi Dasar, maka Kami akan membayar manfaat investasi berupa seluruh saldo Nilai Investasi (apabila ada) kepada Peserta. Manfaat Bonus Persistensi Kami akan membayarkan Manfaat Bonus Persistensi kepada Anda / Peserta (i) pada akhir Tahun Polis ke–10, (ii) pada akhir Tahun Polis ke–15, (iii) pada akhir Tahun Polis ke–20, (iv) pada akhir Tahun Polis ke–25, (v) pada akhir Tahun Polis ke–30, masing–masing sebesar 15% dari jumlah Kontribusi Dasar Berkala yang telah dibayarkan pada Tahun Polis ke–1 (namun tidak termasuk Kontribusi Top Up Berkala dan/atau Top Up Tunggal (jika ada)) dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut: a. Polis tidak pernah batal atau berakhir dan harus selalu dalam keadaan aktif ; b. Pihak Yang Diasuransikan masih hidup pada akhir setiap Tahun Polis tersebut di atas ketika Manfaat Bonus Persistensi ini dibayarkan ; c. Kontribusi Dasar Berkala sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku selalu dibayarkan tepat waktu ; d. Peserta tidak pernah melakukan penarikan Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku sampai dengan akhir Tahun Polis ke–4 (keempat) ; e. Peserta tidak pernah melakukan perubahan penurunan Kontribusi Dasar Berkala ; f. Manfaat Bonus Persistensi akan dihitung berdasarkan besaran Kontribusi Dasar Berkala awal yang tercantum di Data Polis, bukan berdasarkan jumlah Kontribusi Dasar Berkala yang meningkat sebagai akibat adanya perubahan Polis yang mempengaruhi faktor risiko ; g. Nilai Manfaat Bonus Persistensi akan digunakan untuk membeli Unit sesuai dengan Subdana pilihan Anda / Peserta yang tercatat terkahir dalam sistem kami dengan mengacu pada Harga Unit di akhir setiap Tahun Polis tersebut di atas ketika Manfaat Bonus Persistensi ini dibayarkan dan sesuai dengan persentase alokasi Dana Investasi yang tercatat terakhir dalam sistem Kami, Unit yang dibeli tersebut akan menjadi penambah Unit Kontribusi Dasar Berkala ; dan h. Manfaat Bonus Persistensi akan berkahir apabila (i) Peserta tidak lagi memenuhi setiap persyaratan di atas ; atau (ii) Kami telah membayarkan Manfaat Bonus Persistensi pada kahir tahun polis ke–30, yang mana lebih dahulu terjadi. Manfaat Bonus Persistensi akan diberikan kepada Peserta atas dasar Akad Hibah Mu'allaqah bi al-Syarth. Catatan: Setiap Manfaat Asuransi akan Kami bayarkan setelah dikurangi terlebih dahulu dengan kewajiban–kewajiban lainnya (apabila ada). PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life Disajikan: TIARA FARADITHA Tanggal: 09-09-2023 Build ID: 20230909ASNT Versi: 21.1.0.RELEASE Kode Agen: 01008066 Kode Cabang: A11925 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Halaman 6 dari 36 Ringkasan Transaksi Tahun Usia Kontribusi yang Dibayar Total Kontribusi Penambahan Pengurangan Keterangan 1 14 27.600.000 27.600.000 0 0 2 15 27.600.000 55.200.000 0 0 3 16 27.600.000 82.800.000 0 0 4 17 27.600.000 110.400.000 0 0 5 18 27.600.000 138.000.000 0 0 6 19 27.600.000 165.600.000 0 0 7 20 27.600.000 193.200.000 0 0 8 21 27.600.000 220.800.000 0 0 9 22 27.600.000 248.400.000 0 0 10 23 27.600.000 276.000.000 0 0 11 24 27.600.000 303.600.000 0 0 12 25 27.600.000 331.200.000 0 0 13 26 27.600.000 358.800.000 0 0 14 27 27.600.000 386.400.000 0 0 15 28 27.600.000 414.000.000 0 0 16 29 27.600.000 441.600.000 0 0 17 30 27.600.000 469.200.000 0 0 18 31 27.600.000 496.800.000 0 0 19 32 27.600.000 524.400.000 0 0 20 33 27.600.000 552.000.000 0 0 21 34 27.600.000 579.600.000 0 0 22 35 27.600.000 607.200.000 0 0 23 36 27.600.000 634.800.000 0 0 24 37 27.600.000 662.400.000 0 0 25 38 27.600.000 690.000.000 0 0 35 48 27.600.000 966.000.000 0 0 45 58 27.600.000 1.242.000.000 0 0 55 68 27.600.000 1.518.000.000 0 0 65 78 27.600.000 1.794.000.000 0 0 75 88 27.600.000 2.070.000.000 0 0 85 98 27.600.000 2.346.000.000 0 0 87 100 0 2.373.600.000 0 0 Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ini diterbitkan PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life Disajikan: TIARA FARADITHA Tanggal: 09-09-2023 Build ID: 20230909ASNT Versi: 21.1.0.RELEASE Kode Agen: 01008066 Kode Cabang: A11925 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Halaman 7 dari 36 Summary - AlliSya Protection Life Akhir Tahun Usia Proyeksi Investasi Nilai Investasi (000)* Manfaat Meninggal (000) -1% 0% 5% 7.6% -1% 0% 5% 7.6% 1 14 2.963 3.055 3.520 3.764 140.963 141.055 141.520 141.764 2 15 5.521 5.733 6.829 7.421 143.521 143.733 144.829 145.421 3 16 7.698 8.054 9.936 10.985 145.698 146.054 147.936 148.985 4 17 15.068 15.643 18.737 20.497 153.068 153.643 156.737 158.497 5 18 22.030 22.896 27.632 30.382 160.030 160.896 165.632 168.382 6 19 28.529 29.753 36.566 40.607 166.529 167.753 174.566 178.607 7 20 40.155 41.857 51.461 57.264 178.155 179.857 189.461 195.264 8 21 51.552 53.846 66.984 75.068 189.552 191.846 204.984 213.068 9 22 62.641 65.641 83.083 94.022 200.641 203.641 221.083 232.022 10 23 77.572 81.388 103.935 118.362 215.572 219.388 241.935 256.362 11 24 87.994 92.774 121.461 140.180 225.994 230.774 259.461 278.180 12 25 98.130 103.977 139.676 163.467 236.130 241.977 277.676 301.467 13 26 107.958 114.972 158.589 188.307 245.958 252.972 296.589 326.307 14 27 117.312 125.589 178.059 214.642 255.312 263.589 316.059 352.642 15 28 130.455 140.088 202.377 246.849 268.455 278.088 340.377 384.849 16 29 138.998 150.117 223.432 277.021 276.998 288.117 361.432 415.021 17 30 147.157 159.844 245.231 309.172 285.157 297.844 383.231 447.172 18 31 155.008 169.345 267.886 343.531 293.008 307.345 405.886 481.531 19 32 162.653 178.717 291.543 380.367 300.653 316.717 429.543 518.367 20 33 174.359 192.227 320.520 424.140 312.359 330.227 458.520 562.140 21 34 181.962 201.751 346.964 467.261 319.962 339.751 484.964 605.261 22 35 189.834 211.623 375.088 514.020 327.834 349.623 513.088 652.020 23 36 198.901 222.775 405.932 565.666 336.901 360.775 543.932 703.666 24 37 207.401 233.448 437.827 620.738 345.401 371.448 575.827 758.738 25 38 219.307 247.608 474.786 683.457 357.307 385.608 612.786 821.457 35 48 268.710 323.371 882.234 1.552.723 406.710 461.371 1.020.234 1.690.723 45 58 219.321 300.838 1.422.849 3.222.293 357.321 438.838 1.560.849 3.360.293 55 68 18.255 114.262 2.094.165 6.457.226 156.255 252.262 2.232.165 6.595.226 65 78 *** *** 2.620.616 12.554.271 *** *** 2.758.616 12.692.271 75 88 *** *** 2.788.310 24.441.693 *** *** 2.926.310 24.579.693 85 98 *** *** 2.135.666 48.119.337 *** *** 2.273.666 48.257.337 87 100 *** *** 1.948.093 55.293.172 *** *** 2.086.093 55.431.172 *) Ilustrasi diatas sudah memperhitungkan Ujrah Akuisisi Kontribusi Dasar Berkala untuk Tahun Polis ke 1 – 3 sebesar 40%, Tahun Polis 4 – 6 sebesar 20% dan Tahun Polis ke 7 dan seterusnya sebesar 0%, Ujrah Akuisisi Kontribusi Top Up Berkala dan/atau Kontribusi Top Up Tunggal 5% (jika ada), Iuran Asuransi, Ujrah Administrasi dan Ujrah Pengelolaan Dana Investasi. Catatan 1. Jika muncul tanda ***** pada "Tabel Proyeksi Nilai Investasi", hal tersebut mengindikasikan bahwa, berdasarkan asumsi tingkat investasi yang Kami tetapkan, Nilai Investasi Anda / Peserta sudah tidak mencukupi untuk membayar Ujrah-Ujrah yang ditentukan dalam Polis dan Polis akan berakhir. Anda / Peserta disarankan untuk selalu melakukan pembayaran Kontribusi sampai Pihak Yang Diasuransikan ber-Usia 99 tahun agar Nilai Investasi Anda / Peserta tetap terjaga dan mencukupi untuk membayar Ujrah-Ujrah yang ditentukan dalam Polis. 2. Ilustrasi manfaat di atas berdasarkan asumsi tingkat investasi per tahun dari alokasi pilihan Subdana yang Anda / Peserta pilih di atas. 3. Ilustrasi atau proyeksi Nilai Investasi di atas tidak mengikat dan bukan merupakan perjanjian asuransi serta bukan merupakan bagian dari Polis. 4. Ilustrasi atau proyeksi Nilai Investasi di atas tidak mengikat dan dapat berubah dari waktu ke waktu, tergantung pada kinerja Subdana yang dipilih oleh Anda / Peserta dan/atau potensi pemburukan hasil investasi. 5. Nilai Investasi adalah nilai dari total Unit Kontribusi Dasar Berkala, Unit Kontribusi Top Up Berkala dan Unit Kontribusi Top Up Tunggal yang telah terbentuk dalam Polis berdasarkan Harga Unit pada suatu saat tertentu. 6. Nilai Investasi dapat lebih kecil dari jumlah Kontribusi yang dibayar atau bagian Kontribusi yang diinvestasikan. 7. Nilai Investasi tidak pasti dan tidak mengikat, serta dapat meningkat atau menurun tergantung dari kinerja Subdana yang dipilih oleh Anda / Peserta dan tidak lepas dari risiko investasi. Kinerja masa lalu dari suatu Subdana tidak mencerminkan kinerja Subdana tersebut di masa yang akan datang. 8. Illustrasi di atas sudah memperhitungkan Ujrah Akuisisi, Iuran Asuransi, Ujrah Administrasi dan Ujrah Pengelolaan Dana Investasi yang frekuensi dan pengenaan besarannya sebagaimana tercantum pada "Ujrah-Ujrah yang diberlakukan". 9. Proyeksi Nilai Investasi di atas hanya merupakan sebuah ilustrasi dan bukan menggambarkan kinerja investasi sebenarnya. 10. Manfaat meninggal dunia adalah Santunan Asuransi Jiwa dan potensi Nilai Investasi yang diberikan pada saat Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia selama Masa Asuransi dan status Polis aktif. PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life Disajikan: TIARA FARADITHA Tanggal: 09-09-2023 Build ID: 20230909ASNT Versi: 21.1.0.RELEASE Kode Agen: 01008066 Kode Cabang: A11925 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Halaman 8 dari 36 Alokasi Kontribusi Alokasi Kontribusi Dasar Berkala yang akan diinvestasikan: Tahun Polis % dari Kontribusi Dasar Berkala 1 - 3 60% 4 - 6 80% 7 dan seterusnya 100% Alokasi Kontribusi Top Up: Kontribusi Top Up Berkala dan Kontribusi Top Up Tunggal akan dialokasikan sebagai Dana Investasi untuk pembentukan Nilai Investasi Kontribusi Top Up Sebesar 95% dari Kontribusi Top Up Berkala dan/atau Kontribusi Top Up Tunggal. PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life Disajikan: TIARA FARADITHA Tanggal: 09-09-2023 Build ID: 20230909ASNT Versi: 21.1.0.RELEASE Kode Agen: 01008066 Kode Cabang: A11925 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Halaman 9 dari 36 Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi No. Subdana Tanggal Peluncuran Sejak Diluncurkan** Hasil Kinerja Tahunan* Des 2017 Des 2018 Des 2019 Des 2020 Des 2021 1. Allianz Syariah Rupiah Fixed Income Class B Fund N/A Data Kinerja Belum Tersedia Data Kinerja Belum Tersedia Data Kinerja Belum Tersedia Data Kinerja Belum Tersedia Data Kinerja Belum Tersedia 0% 2. Allianz Syariah Rupiah Equity Class B Fund N/A Data Kinerja Belum Tersedia Data Kinerja Belum Tersedia Data Kinerja Belum Tersedia Data Kinerja Belum Tersedia Data Kinerja Belum Tersedia 0% Catatan: *) Kinerja masa lalu tidak mencerminkan kinerja masa yang akan datang. **) Data sejak tanggal peluncuran sampai dengan 30 Desember 2021. PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life Disajikan: TIARA FARADITHA Tanggal: 09-09-2023 Build ID: 20230909ASNT Versi: 21.1.0.RELEASE Kode Agen: 01008066 Kode Cabang: A11925 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Halaman 10 dari 36 1. Serangan Jantung Pertama 2. Stroke 3. Operasi Jantung Koroner 4. Operasi Penggantian Katup Jantung 5. Kanker 6. Gagal Ginjal 7. Kelumpuhan 8. Multiple Sclerosis 9. Transplantasi Organ Vital Tubuh 10. Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak Organik Degeneratif yang tidak dapat pulih kembali. 11. Koma 12. Penyakit Parkinson 13. Terminal Illness 14. Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap Akhir 15. Penyakit Hati Kronis 16. Penyakit Motor Neuron 17. Muscular Dystrophy 18. Anemia Aplastis 19. Operasi Pembuluh Aorta 20. Hepatitis Fulminant 21. Pulmonary Arterial Hypertension Primer 22. Meningitis Bakteri 23. Tumor Otak Jinak 24. Radang Otak 25. Luka Bakar 26. Poliomyelitis 27. Trauma Kepala Serius 28. Apallic Syndrome 29. Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius 30. Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk Penyakit Jantung Koroner 31. Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus) 32. HIV Yang didapatkan melalui Transfusi Darah dan Pekerjaan 33. Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran) 34. Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara) 35. Kebutaan 36. Skleroderma progresif 37. Penyakit Kista Medullary 38. Cardiomyopathy 39. Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan 40. Terputusnya Akar –Akar Syaraf Plexus Brachialis 41. Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid 42. Operasi Scoliosis Idiopatik 43. Pankreatitis Menahun Yang Berulang 44. Penyakit Kaki Gajah Kronis 45. Hilangnya Kemandirian Hidup 46. Kematian Selaput Otot atau Jaringan (Gangrene) 47. Rheumatoid Arthritis Berat 48. Colitis Ulterative Berat (Cronh’s disease) 49. Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikasi Pada Jantung 49 Jenis Penyakit Kritis Yang Dilindungi Catatan: Berlaku setelah masa tunggu 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal efektif polis atau tanggal pemulihan atau tanggal perubahan mulai berlaku dan mana yang lebih akhir (kecuali apabila permohonan Anda untuk tidak memberlakukan masa periode eliminasi dan/atau masa tunggu (yang mana yang sesuai) sehubungan dengan manfaat tambahan yang telah Anda pilih telah Kami setujui secara tertulis). Pembayaran manfaat Penyakit Kritis mengacu kepada ketentuan Polis Tidak berlaku untuk Pre-Existing Condition (penyakit-penyakit yang telah ada sebelumnya) PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life Disajikan: TIARA FARADITHA Tanggal: 09-09-2023 Build ID: 20230909ASNT Versi: 21.1.0.RELEASE Kode Agen: 01008066 Kode Cabang: A11925 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Halaman 11 dari 36 TABEL MANFAAT HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH PLUS M a n fa a t M a n fa a t P e n j e l a s a n P e n j e l a s a n D a l a m R i b u a n R u p i a h ( R p ' 0 0 0 ) D a l a m R i b u a n R u p i a h ( R p ' 0 0 0 ) E L I T E P LU S E L I T E P LU S W i l a y a h P e r l i n d u n g a n A s u ra n s i W i l a y a h P e r l i n d u n g a n A s u ra n s i A s i a A s i a Faktor Prorata Pembayaran Manfaat Perawatan Rawat Inap diluar wilayah perlindungan asuransi Indonesia 100% diasuransikan Asia, kecuali Singapore, Hong Kong, Japan Singapore, Hong Kong, Japan Seluruh Dunia, kecuali Amerika Serikat 60% diasuransikan Amerika Serikat 30% diasuransikan M a n fa a t R a w a t I n a p & P e m b e d a h a n M a n fa a t R a w a t I n a p & P e m b e d a h a n Kamar dan Akomodasi Tidak ada batas maksimum hari Mana yang lebih besar antara Kamar terendah dengan 1 tempat tidur dan kamar mandi didalam dengan Batas Harga Kamar Batas Harga Kamar 1.650 Kamar ICU/ NICU/ PICU/ HDU/ Intermediary Ward/ Kamar Isolasi Sesuai Tagihan Pembedahan, termasuk Perawatan Bedah Sehari Prostesis dan Implan Kunjungan Dokter Biaya Lain-lain Rawat Inap Sebelum Rawat Inap* Per tahun polis ; Maks. 60 hari sebelum rawat inap Sesudah Rawat Inap* Per tahun polis ; Maks. 90 hari Sesudah rawat inap Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan* Per tahun polis ; Maks. 60 hari Sebelum rawat inap Maks. 90 hari Sesudah rawat inap Alternative Inpatient Care* Per tahun polis ; 300.000 Rehabilitasi Lanjutan* Per tahun polis ; Maks. 90 hari Sesudah manfaat Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan berakhir 25.000 Pengobatan Tradisional Per tahun polis ; Selama rawat inap, Maks. 90 hari Sesudah rawat inap Secara keseluruhan 25,000 per tahun ; 1,000 untuk obat-obatan per rawat inap. Konsultasi Psikiater Rawat Jalan* Per tahun polis ; Maks. 90 hari Sesudah rawat inap 25.000 Biaya Pendamping Per hari 400 Santunan Harian* Per hari ; maks. 90 hari per tahun polis 850 Biaya Ambulan Lokal Sesuai Tagihan PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life Disajikan: TIARA FARADITHA Tanggal: 09-09-2023 Build ID: 20230909ASNT Versi: 21.1.0.RELEASE Kode Agen: 01008066 Kode Cabang: A11925 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Halaman 12 dari 36 TABEL MANFAAT HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH PLUS M a n fa a t P e ny a k i t K r i t i s M a n fa a t P e ny a k i t K r i t i s Perawatan Dialisis* Sesuai Tagihan Biaya Transplantasi Organ Donor Transplantasi Organ* Perawatan Kanker,termasuk: Pemeriksaan remisi kanker & tes laboratorium Perawatan Remisi Kanker, Maks. 5 tahun dari perawatan aktif Perawatan HIV/AIDS Per tahun 15.000 Perawatan Paliatif Per tahun polis 250.000 M a n fa a t P e ra w a t a n D a r u ra t M a n fa a t P e ra w a t a n D a r u ra t Rawat Inap karena Darurat atau Kecelakaan di luar Wilayah Perlindungan Asuransi* Sesuai Tagihan Rawat Jalan karena Darurat atau Kecelakaan termasuk Perawatan Gigi karena Kecelakaan, di dalam dan di luar Wilayah Perlindungan Asuransi* Perawatan Rawat Jalan lanjutan karena kecelakaan* Perawatan rawat jalan dalam 30 hari sejak Kecelakaan atau keadaan Darurat. M a n fa a t Ta m b a h a n M a n fa a t Ta m b a h a n Peralatan Medis Yang Tahan Lama* Per Tahun Polis ; Maks. 90 hari Sesudah rawat inap 15.000 Anggota Tubuh Artifisial* Per Tahun Polis ; selama rawat inap, maks. 90 hari sesudah rawat inap 250.000 Santunan Kematian* 25.000 L a y a n a n L a y a n a n Expert Medical Opinion Tersedia Medical Assisstance B a t a s M a n fa a t Ta h u n a n B a t a s M a n fa a t Ta h u n a n 1 0 . 0 0 0 . 0 0 0 1 0 . 0 0 0 . 0 0 0 *Klaim untuk Manfaat Asuransi hanya dapat dilakukan secara reimbursement M a n fa a t M a n fa a t P e n j e l a s a n P e n j e l a s a n D a l a m R i b u a n R u p i a h ( R p ' 0 0 0 ) D a l a m R i b u a n R u p i a h ( R p ' 0 0 0 ) E L I T E P LU S E L I T E P LU S W i l a y a h P e r l i n d u n g a n A s u ra n s i W i l a y a h P e r l i n d u n g a n A s u ra n s i A s i a A s i a M a n fa a t Ta m b a h a n , O p s i : B o o s t e r Ta h u n a n M a n fa a t Ta m b a h a n , O p s i : B o o s t e r Ta h u n a n Booster Batas Manfaat Tahunan 10.000.000 PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life Disajikan: TIARA FARADITHA Tanggal: 09-09-2023 Build ID: 20230909ASNT Versi: 21.1.0.RELEASE Kode Agen: 01008066 Kode Cabang: A11925 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Halaman 13 dari 36 KETERANGAN 1. Manfaat Hospital & Surgical Care Premier Syariah Plus sampai dengan usia 99 tahun 2. Ketentuan rawat inap minimum 1 x 6 jam. PENGECUALIAN MANFAAT DASAR – RAWAT INAP HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH PLUS Pengelola tidak akan membayar setiap Manfaat Asuransi untuk setiap Pelayanan Kesehatan, perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan: 1. Perawatan, pengobatan dan/atau Pelayanan Kesehatan sebelum Tanggal Mulai Berlaku. 2. Semua perawatan, pengobatan dan/atau Pelayanan Kesehatan yang berhubungan dengan Kondisi Pre-Exisiting , termasuk komplikasinya 3. Setiap perawatan, pengobatan dan/atau Pelayanan Kesehatan yang terjadi sebelum Masa Tunggu berakhir dengan ketentuan sebagai berikut:* a. Masa Tunggu untuk setiap manfaat (kecuali untuk Penyakit-penyakit Khusus) adalah 30 (tiga puluh) hari ; dan b. Masa Tunggu untuk Manfaat Perawatan HIV/AIDS adalah 12 (dua belas) bulan, kecuali Penyakit tersebut termasuk dalam Kondisi Pre-Exisitng atau pengecualian lainnya, yang tidak akan mendapatkan perlindungan berdasarkan Syarat-Syarat Perlindungan Asuransi Tambahan (meskipun Pelayanan Kesehatan untuk Penyakit tersebut dilakukan setelah berakhirnya Masa Tunggu). 4. Kanker yang tanda-tanda atau gejalanya muncul, baik disadari atau tidak disadari oleh Pihak Yang Diasuransikan, atau yang telah didiagnosis atau mendapat perawatan/pengobatan dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal Mulai Berlaku atau tanggal pemulihan Polis, mana yang paling akhir (“Periode Eliminasi”), termasuk perawatan atau pengobatan lanjutan yang dilakukan setelah Periode Eliminasi hari tersebut. 5. Penyakit – penyakit khusus (apapun penyebabnya termasuk Kecelakaan), kecuali Perlindungan Asuransi Tambahan ini telah berlaku selama 12 (dua belas) bulan berturut-turut. Apabila telah melebihi dari 12 (dua belas) bulan dari Tanggal Polis Mulai Berlaku atau tanggal pemulihan Polis mana yang lebih akhir, maka klaim untuk penyakit-penyakit tersebut dapat dibayarkan kecuali termasuk dalam Kondisi Pre Existing atau pengecualian lainnya yang diatur di dalam Polis Dasar dan Syarat-Syarat Perlindungan Asuransi Tambahan ini. Penyakit-penyakit khusus tersebut diantaranya:* a. Batu di Ginjal, Saluran/Kandung Kemih, Saluran/Kandung Empedu ; b. Penyakit jantung, Pembuluh darah jantung dan Pembuluh darah otak (contoh : Gagal jantung, Penyakit Jantung Koroner, Stroke) ; c. Katarak ; d. Segala jenis tumor jinak/massa/kista/polip ; e. Penyakit amandel atau adenoid dan kondisi abnormal dari rongga hidung, septum intranasal atau konka turbin, termasuk sinus yang mengakibatkan intervensi bedah ; f. Kencing Manis ; g. Tuberkulosis dan semua komplikasinya ; h. Gangguan Kelenjar Tiroid ; i. Hipertensi, Hiperlipidemia (contoh: Hiperkolesterol, Hipertrigliserid) j. Gagal Ginjal Kronis ; k. Segala jenis Hernia, Intervertebral Disc prolaps ; l. Segala jenis gangguan hematologi, autoimmune ; m. Wasir ; n. Semua jenis gangguan sistem reproduksi pria atau wanita, termasuk namun tidak terbatas pada fibroid / mioma di Rahim ; atau o. Tukak lambung (ulkus peptikum) 6. Setiap Pelayanan Kesehatan yang tidak Dibutuhkan Secara Medis dan/atau yang menimbulkan Ujrah yang melebihi Ujrah Yang Wajar. 7. Gangguan mental, perilaku, kejiwaan, psikologis atau syaraf termasuk tetapi tidak terbatas untuk anxiety, anorexia, depresi, stres, psikosis, neurosis, fatigue, komplikasi kejiwaan fisik, psikogeriatrik dan manifestasi fisiologis atau psikosomatis, perawatan pada saat Pihak Yang Diasuransikan di bawah pengaruh atau terlibat dalam penggunaan narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas, atau kecanduan atas bahan – bahan sejenis atau Obat – obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep Dokter. PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life * Disajikan: TIARA FARADITHA Tanggal: 09-09-2023 Build ID: 20230909ASNT Versi: 21.1.0.RELEASE Kode Agen: 01008066 Kode Cabang: A11925 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Halaman 14 dari 36 8. Kehamilan (pra/selama/pasca komplikasi kehamilan) termasuk komplikasi kehamilan karena Kecelakaan, keguguran atau kelahiran, penghentian kehamilan, perawatan pra-kehamilan atau setelah melahirkan, atau komplikasi disfungsi atau kekurangan, kontrasepsi, sterilisasi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, dan semua jenis bantuan prosedur reproduksi, semua terapi hormonal yang berhubungan dengan syndrome premenopause, termasuk semua komplikasi yang terjadi. 9. Perawatan dan/atau pengobatan untuk mengurangi atau menambah berat badan termasuk semua komplikasi yang terjadi. 10. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah plastik kecuali untuk bedah plastik rekonstruksi fungsional yang Dibutuhkan Secara Medis yang dilakukan dalam kurun waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal Pembedahan yang dilakukan sebelum dan terkait dengan tindakan bedah plastik rekonstruksi fungsional tersebut. 11. Pemeriksaan mata, kelainan refraksi mata, termasuk miopia, dan/atau pembelian/penyewaan kacamata/lensa, kecuali untuk perawatan Lasik dengan kelainan refraksi yang lebih besar dari 5 (lima) dioptri. 12. Pemeriksaan fisik secara berkala, pemeriksaan kesehatan ( Medical Check Up ) atau pemeriksaan penunjang yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari Penyakit/luka yang memenuhi syarat berdasarkan Syarat-Syarat Perlindungan Asuransi Tambahan ini. 13. Biaya Non Medis, namun tidak termasuk biaya administrasi. 14. Imunisasi dan vaksinasi, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya. 15. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan : a. Kelainan bawaan dan/atau kelainan/keterlambatan tumbuh kembang ; atau b. Sunat yang tidak berkaitan dengan Penyakit atau Kecelakaan. 16. Perawatan medis dan/atau pengobatan termasuk komplikasinya yang berkaitan dengan Penyakit menular seksual, perubahan jenis kelamin, pergantian kelamin atau Penyakit seksual. 17. Keluarga Berencana, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya. 18. Perawatan dan/atau pengobatan termasuk komplikasinya akibat : a. terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan, b. luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri ; dan/atau c. tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum yang dilakukan oleh Pihak Yang Diasuransikan atau perlawanan yang dilakukan oleh Pihak Yang Diasuransikan pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Pihak Yang Diasuransikan) yang dilakukan oleh pihak yang berwenang. 19. Pihak Yang Diasuransikan melakukan dan/atau berpartisipasi dalam kegiatan atau olahraga yang berbahaya (baik yang dilakukan dengan mendapatkan remunerasi/imbalan atau tidak), termasuk namun tidak terbatas pada, balap, kompetisi atau lomba kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang) atau bela diri, potholing , panjat tebing, panjat gunung, mendaki menggunakan penggunaan tali atau alat bantu, menyelam pada kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan menyelam yang melibatkan penggunaan alat bantú pernapasan, sky diving, cli ff diving, bungee jumping, BASE jumping (Building Antenna Span Earth) , paralayang, gantole dan terjun payung. 20. Perawatan dan/atau pengobatan termasuk komplikasinya yang diakibatkan karena Pihak Yang Diasuransikan turut dalam suatu penerbangan selain sebagai penumpang resmi atau awak pesawat udara dari maskapai penerbangan komersil, yang penerbangannya terjadwal, rutin dan berlisensi. 21. Rawat Jalan bukan akibat Kecelakaan. 22. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan gigi beserta komplikasinya kecuali yang berkaitan dengan Kecelakaan. Pemasangan gigi palsu, mahkota gigi dan implant gigi oleh sebab apapun termasuk akibat Kecelakaan dikecualikan dari pertanggungan berdasarkan Perlindungan Asuransi Tambahan ini. 23. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapat penggantian dari Pemerintah, asuransi kesehatan lain dan/atau pihak lain. 24. Perawatan eksperimental termasuk obat-obatan, penggunaan obat-obatan, teknologi dan/atau prosedur medis yang tidak konvensional yang belum terbukti efektif berdasarkan praktik medis yang sudah ada, dan belum mendapatkan persetujuan dari badan yang diakui di negara tempat Pihak Yang Diasuransikan menjalani perawatan dan/atau pengobatan. Catatan: *) Tidak berlaku apabila permohonan Peserta untuk tidak memberlakukan masa periode eliminasi dan/atau masa tunggu (yang mana yang sesuai) sehubungan dengan manfaat tambahan yang telah Peserta pilih telah Kami setujui secara tertulis) (dengan tunduk pada syarat dan ketentuan Polis). PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN