িনবনন ফরম (ফরম-২) [িবিধ-১০ ও ২৬(২) দষবয] ফরম নমর : োভোটোর তোিলকোয় িনবনেনর জন আেবদন পাপক : েরিজেসশন অিফসার উপেজলা/থানা ১। েভাটার এলাকার নাম : শাহসজা েরাড ৩। নাম (বাংলায়) : মিরয়ম েশখ ৪। নাম (ENGLISH বড় অকের) : MORIUM SHEIKH ৫। িপতার নাম : হািফজুর রহমান ৬। িপতার NID নং : পেযাজয নেহ : অথবা েভাটার নং : ৭। িপতা মৃত হইেল মৃতুযর সন : ৮। মাতার নাম : েমাসামত মিনরা খাতুন ৯। মাতার NID নং : পেযাজয নেহ : অথবা েভাটার নং : ১০। মাতা মৃত হইেল মৃতুযর সন : ১১। সামী সী নাম : পেযাজয নেহ : ১২। সামী সী NID নং : পেযাজয নেহ : ১৩। সামী সী মৃত হইেল মৃতুযর সন : পেযাজয নেহ : ১৪। ১৭ অংেকর জন িনবনন নং : 2 0 0 6 6 7 9 4 4 1 7 3 3 1 7 0 5 িদন মাস বৎসর ১৫। জন তািরখ : 0 3 0 4 2 0 0 6 ১৬। জন সান (েজলা) : েসৌিদ আরব ১৯। িশকাগত েযাগযতা (িনধরািরত তািলকা অনযায়ী) : উচ মাধযিমক বা সমতুলয ২০। েপশা (িনধরািরত ৪৪) : ছাত/ছাতী ২১। অসামথরতা/পিতবনীর পকৃিত ( িদন): পেযাজয নেহ দৃিষ পিতবনী শারীিরক পিতবনী শবণ পিতবনী বাক পিতবনী অনান : ২২। দৃশযমান শনাককরণ িচহ : দষবয: * ৫ ও ৮ নং কিমেক িপতা বা মাতার নাম অজানা থািকেল সংিশষ িফেল "অপাপয" শবিট িলিপবদ কিরেত হইেব। * িপতা/মাতা/সামী/সী ২০০৭ সােলর পর মৃতুযবরণ কিরয়া থািকেল ফরম-১২ পূরণ কিরেত হইেব। িনবনন িসপ (ফরম-৫) [িবিধ-১২ (ঘ) দষবয] েভাটার এলাকার নমর : 1 2 7 8 ফরম নমর : NIDFN116587838 ১। নাম : মিরয়ম েশখ ২। িনবনন েকন : উপিসিতর তািরখ ও সময়: ৩। তথয সংগহকারীর সাকর ও তািরখ : ২। েভাটার এলাকার নমর : 1 2 7 8 িবধবা অিববািহত ১৮। ৈববািহক অবসা : িবপতীক ১৭। িলঙ : পুরষ মিহলা তালাকপাপ িববািহত িহজড়া ২৩। রেকর গপ (যিদ জানা থােক িদন) : A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O- ২৪। বতরমান িঠকানা : িবভাগ : ঢাকা েজলা : নারায়ণগঞ উপেজলা/থানা : নারায়ণগঞ সদর িসিট কেপরােরশন/েপৌরসভা/ইউিনয়ন/কযানটঃ েবাডর : নারায়ণগঞ িসিট কেপরােরশন ওয়াডর নমর : ওয়াডর নং-১৭ েমৌজা : পাইকপাড়া গাম/মহলা/রাসার নাম ও নমর : শাহসজা েরাড বাসা/েহািলং নং : ৬৭ ডাকঘর : নারায়নগঞ সদর েপাস েকাড : ১ ৪ ০ ০ আর. এম. ও. : পলী েপৌরসভা শহর অন এলাকা িসিট কেপরােরশন ২৫। সায়ী িঠকানা : িবভাগ : ঢাকা েজলা : নারায়ণগঞ উপেজলা/থানা : নারায়ণগঞ সদর িসিট কেপরােরশন/েপৌরসভা/ইউিনয়ন/কযানটঃ েবাডর : নারায়ণগঞ িসিট কেপরােরশন ওয়াডর নমর : ওয়াডর নং-১৭ েমৌজা : পাইকপাড়া গাম/মহলা/রাসার নাম ও নমর : শাহসজা েরাড বাসা/েহািলং নং : ৬৭ ডাকঘর : নারায়নগঞ সদর েপাস েকাড : ১ ৪ ০ ০ আর. এম. ও. : পলী েপৌরসভা শহর অন এলাকা িসিট কেপরােরশন ২৬। TIN (যিদ থােক) : ২৭। ডাইিভং লাইেসন (যিদ থােক) : ২৮। পাসেপাটর নমর (যিদ থােক) : A 0 6 1 8 7 2 7 2 ২৯। েটিলেফান নমর (যিদ থােক) : ৩০। েমাবাইল নমর : 01329592469 ৩২। বাদপড়া েভাটারেদর েকেত- বাদ পিড়বার কারণ : ৩৩। আেবদনকারীর পতযয়ন : আিম শপথ কিরেতিছ েয, আিম বাংলােদেশর নাগিরক এবং এই ফরেম বিণরত তথযািদ আমার জান ও িবশাস মেত সমূনর সতয। এতদসংকান দিললািদ ইহার সিহত সংযুক কিরলাম। আিম বিণরত েভাটার এলাকা বযতীত অন েকান েভাটার এলাকার েভাটার তািলকায় আমার নাম অনভুরিকর জন এই ফরম বযতীত অন েকান ফরম পূরণ কির নাই। আেবদনকারীর সাকর/িটপসিহ : ৩৪। শনাককারীর NID নং : ৩৫। সাকর : ৩৬। তথয সংগহকারীর NID নং : ৩৭। সাকর : ৩৮। সপারভাইজােরর NID নং : ৩৯। সাকর : ৪০। যাচাইকারীর নাম : ৪১। যাচাইকারীর NID নং : ৪২। সাকর : ৪৩। আেবদনকারীর ছিব, আঙুেলর ছাপ ও সাকর (েরিজেসশন েকেন পদান কিরেত হইেব) : আেবদনকারীর পতযয়ন-কিমউটাের আমার সকল ডাটার সিঠক এিনট িনিশত কিরলাম ।(আেবদনকারীর সাকর/িটপসিহ) : তািরখ : ৪৪। ডাটা এিনট অপােরটেরর NID নং : ৪৫। সাকর : ৪৬। েরিজেসশন/সহকারী েরিজেসশন কমরকতরার িসদান, সাকর ও তািরখ : পোিপ রিশদ ডাটা এিনট অপােরটেরর নাম, সাকর ও তািরখ : িনবনন িসপ এবং পোিপ রিশদ সংরকণ করন। ৩১। ধমর :( িদন) ইসলাম িহন িখসান েবৌদ অনান :