Zaświadczenie o wysokości dochodu* ........................... Pieczątka zakładu Zaświadcza się, że Pan(i)....................................................................................... ... Zamieszkały(a)...................................................................................................... Dowód osobisty (PESEL).....................................wymiar czasu pracy............................. Zatrudniony(a) o d dnia.................................umowa na czas......................................... Data wypłaty Przychód Składki ZUS (emeryt alne , rentowe, chorob owe ) Sk ł adki na ubezpiecze - nia zdrowo tne Koszty uzyskania Należny podatek dochodowy Dochód (2 - 3 - 4 - 5 - 6 ) Dodatkowe świadczenia 1 2 3 4 5 6 7 8 Razem ................................................... ... Data, pieczątka i podpis osoby upoważnionej * Za dochód uwaga się dochód w rozumieniu art 3 pk t 1 ustawy z dnia 2 8 listopada 200 3 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz U. z 202 0 r. poz 111) Wyp e łnia osoba składająca oświa dczenie o wysokości doch odu : Oświadczam, że nie płacę / płacę alimenty w łącznej wysokości ... ... ... ... ... ... ... ... miesięcznie, na rzecz innych o sób (należy dołączyć dowody wpłat ). ................................................... ... Data i podpis osoby składającej oświadc zenie Informacja dotycząca przetw arzania danych osobowych Administratorem Państwa danych osobowych jest Zarząd Lokali Miejskich z siedz ibą w Łodzi przy al. Kościuszki 47 . Dane te będą przetwarzane w celu realizacj i wykonywania zawieranych umów pomiędzy stronami przez okres niezbędny do wykona nia obowiązków ustawowych Każda osoba, której przetwarzane dane dotyczą, ma prawo dostępu i sprostowania swoich danych, a także prawo do usunięcia, ograniczenia przetwarzani a , przeniesienia danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego związanej z ich przetwarzaniem. Państwa dane osobowe będą przekazywane odbiorcom danych w rozumieniu przepisów o ochronie danych. Podanie danych osobowych wynika z zapisów art. 6 Rozporz ą dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporz ąd zenie o ochronie danych). Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych ZLM : IOD@ZLM.LODZ.PL ; tel. 42 6 28 70 34