PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan AlliSya Protection Life Merupakan produk Asuransi Jiwa Syariah dengan pembayaran Kontribusi Berkala yang memberikan perlindungan hingga Pihak Yang Diasuransikan ber-Usia 100 tahun sekaligus investasi dengan pilihan Subdana yang sesuai dengan kebutuhan. DATA CALON PIHAK YANG DIASURANSIKAN, PESERTA DAN PEMBAYAR KONTRIBUSI Tanggal Ilustrasi : 17-09-2023 Cara Pembayaran Kontribusi : BULANAN Masa Asuransi* : 76 TAHUN Santunan Asuransi : 236.400.000 Rencana Pembayaran Kontribusi** : 75 TAHUN Mata Uang : RUPIAH NAMA Tanggal Lahir (Umur) | Jenis Kelamin | Status Merokok | Kelas Pekerjaan Nama Pihak yang Diasuransikan CHANDRA DEVI APRILIYANI 08-04-1999 (24 TAHUN) | WANITA | TIDAK | 1 Peserta CHANDRA DEVI APRILIYANI 08-04-1999 (24 TAHUN) | WANITA | TIDAK | 1 Pembayar Kontribusi CHANDRA DEVI APRILIYANI 08-04-1999 (24 TAHUN) | WANITA | TIDAK | 1 *) Tunduk pada syarat dan ketentuan yang diatur dalam Polis. **) Rencana Pembayaran Kontribusi adalah rencana jangka waktu pembayaran Kontribusi yang ditentukan oleh Peserta pada saat dokumen ini disiapkan, dan bukan berarti bahwa Peserta hanya berkewajiban untuk membayar Kontribusi selama jangka waktu tersebut. Produk AlliSya Protection Life merupakan produk asuransi jangka panjang. Untuk menjaga agar Polis berlaku secara berkelanjutan sampai dengan berakhirnya Masa Asuransi, Peserta harus membayar Kontribusi pada setiap tanggal jatuh tempo pembayaran selama Masa Asuransi. Kontribusi Program Asuransi Bulanan Fasilitas Pilihan Kontribusi Dasar Berkala 1.970.000 Cara Pembayaran Debet dari Rekening Tabungan Kontribusi Top Up Berkala 0 E-policy Ya Kontribusi Top Up Tunggal 0 E-statement Ya Bea Meterai 10.000 Total Kontribusi 1.980.000 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 1 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Alokasi Pilihan Subdana Pilihan SubDana Alokasi SubDana - Allianz Syariah Rupiah Fixed Income Class B Fund 80 % - Allianz Syariah Rupiah Equity Class B Fund 20 % Asumsi Tingkat Negatif Nol Positif Positif Investasi per Tahun -1,00% 0,00% 5,00% 7.6% Ilustrasi Manfaat Asuransi Santunan Besar Iuran Masa Manfaat Penjelasan Manfaat Asuransi Asuransi / Asuransi (per Asuransi* Plan bulan*) Manfaat Asuransi Dasar Apabila dalam Masa Asuransi Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia, maka Kami akan membayarkan manfaat meninggal dunia kepada AlliSya Penerima Manfaat berupa Santunan Asuransi Protection sebagaimana tercantum dalam Data Polis atau 76 236.400.000,- 38.490,- Life Endosemen, apabila ada, ditambah Manfaat Investasi berupa saldo Nilai Investasi (apabila ada) yang ada dalam Polis sampai dengan tanggal disetujuinya klaim Manfaat Meninggal Dunia. 1. Dalam hal Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia atau mengalami Cacat Tetap akibat Kecelakaan, Kami akan memberikan Manfaat Asuransi tambahan berupa pembayaran maksimal sebesar Rp 25.000.000,- (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) (”Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan”) sesuai dengan syarat dan ketentuan Polis. Manfaat 2. Apabila Pihak Yang Diasuransikan mengalami Kecelakaan dan dalam jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari Meninggal sejak tanggal terjadinya Kecelakaan tersebut Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia, maka Kami akan Dunia dan membayar sebesar 100% (seratus persen) Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan kepada Penerima Manfaat; atau Cacat Akibat 3. Apabila Pihak Yang Diasuransikan mengalami Kecelakaan dan menderita Cacat Tetap Total dan/atau Cacat Kecelakaan Tetap Sebagian, Kami akan membayarkan Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan kepada Peserta sesuai dengan syarat dan ketentuan yang disebutkan dalam Polis. 4. Manfaat ini berakhir pada saat Pihak Yang Diasuransikan mencapai Usia 65 tahun. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 2 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Ilustrasi Manfaat Asuransi Santunan Besar Iuran Masa Manfaat Penjelasan Manfaat Asuransi Asuransi / Asuransi (per Asuransi* Plan bulan*) Manfaat Asuransi Tambahan Hospital & Surgical Perlindungan yang komprehensif terhadap risiko kesehatan berupa penggantian biaya perawatan Care Premier rumah sakit karena sakit maupun kecelakaan sesuai 75 CLASSIC PLUS 491.900,- Syariah Plus dengan plan yang dipilih berdasarkan tabel manfaat. 99 Melahirkan, Manfaat tambahan berupa penggantian biaya Kehamilan & perawatan kehamilan, persalinan dan nifas sesuai 22 CLASSIC PLUS 460.700,- Nifas dengan plan yang dipilih berdasarkan tabel manfaat HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 3 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Ilustrasi Manfaat Asuransi Total Iuran Asuransi/Asuransi Dasar per tahun 461.880,- Total Iuran Asuransi/Asuransi Tambahan per tahun 11.431.200,- *)PENTING UNTUK DIPAHAMI 1. Syarat dan ketentuan mengenai Masa Asuransi dapat Peserta pelajari dalam Polis.. 2. Iuran Asuransi tersebut di atas adalah Iuran Asuransi pada saat usia masuk Pihak Yang Diasuransikan. Iuran Asuransi dikenakan sejak Polis diterbitkan setiap bulannya pada Tanggal Pembayaran Ujrah-Ujrah selama Polis masih berlaku. Untuk menghindari keraguan, Iuran Asuransi ini akan dikenakan sampai dengan tanggal akhir pembayaran Iuran Asuransi yang tercantum dalam Data Polis.. 3. Iuran Asuransi meningkat dari waktu ke waktu bergantung pada, antara lain, usia, jenis kelamin, dan besarnya Manfaat Asuransi pada saat itu. Jika Anda memilih Asuransi Tambahan kesehatan, selain kenaikan yang disebabkan oleh pertambahan usia, Kami juga akan meningkatkan Iuran Asuransi secara berkala untuk memperhitungkan inflasi medis, pengalaman klaim pada portofolio produk tersebut dan faktor-faktor yang relevan lainnya.. 4. Kami sarankan Anda untuk melakukan review secara berkala mengenai kecukupan Nilai Investasi dan melakukan penyesuaian besaran Kontribusi untuk menjaga keberlangsungan Polis Anda (jika dibutuhkan), khususnya dalam hal terjadinya penurunan kinerja Subdana yang Anda pilih, Cuti Kontribusi yang Anda lakukan, penarikan Nilai Investasi dan/atau peningkatan Iuran Asuransi yang bukan disebabkan oleh pertambahan usia.. Informasi Mengenai Masa Tunggu/Periode Eliminasi Produk asuransi yang dipilih memiliki ketentuan periode eliminasi dan/atau masa tunggu (yang mana yang sesuai). Dengan adanya ketentuan periode eliminasi dan/atau masa tunggu tersebut, Kami tidak akan membayarkan setiap klaim yang terjadi selama periode eliminasi dan/atau masa tunggu tersebut (yang mana yang sesuai), sebagaimana yang akan diatur lebih lanjut dalam Polis. Namun demikian, dalam hal Anda / Peserta telah mengajukan kepada Kami permohonan untuk tidak memberlakukan periode eliminasi, dan/atau masa tunggu, dan permohonan tersebut telah Kami setujui secara tertulis, dalam hal terjadi klaim selama periode eliminasi dan/atau masa tunggu (sebagaimana yang akan diatur lebih lanjut di dalam Polis):** 1. Manfaat asuransi yang akan kami bayarkan akan lebih kecil dari manfaat asuransi yang tercantum dalam Polis (kecuali untuk manfaat tambahan Payor Benefit dan Spouse Payor Benefit (jika ada). 2. Khusus untuk manfaat tambahan (rider) rawat inap, rawat jalan, perawatan gigi dan kehamilan (jika ada), dalam hal terjadi klaim selama masa tunggu (sebagaimana yang akan diatur lebih lanjut di dalam Polis), setiap pengajuan klaim hanya dapat diajukan atas dasar reimbursement. **) Terdapat syarat dan ketentuan lainnya yang akan ditentukan dalam Polis dan/atau dokumen lainnya yang ditetapkan oleh Kami. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 4 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Manfaat Meninggal Dunia Apabila dalam Masa Asuransi Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia, maka Kami akan membayarkan manfaat meninggal kepada Penerima Manfaat berupa Santunan Asuransi sebagaimana tercantum dalam Data Polis atau Endosemen, apabila ada, ditambah manfaat investasi berupa saldo Nilai Investasi yang ada dalam Polis sampai dengan disetujuinya klaim. Khusus untuk Pihak Yang Diasuransikan yang berusia di bawah dan/atau sampai dengan 5 (lima) tahun, Manfaat Meninggal Dunia yang dibayarkan mengikuti ketentuan sebagai berikut: Usia Pihak Yang Diasuransikan pada saat meninggal dunia % dari Manfaat Meninggal Dunia (tahun) ≤1 20% 2 40% 3 60% 4 80% ≥5 100% Manfaat Meninggal Dunia Dan Cacat Akibat Kecelakaan Dalam hal Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia atau mengalami Cacat Tetap akibat Kecelakaan, Kami memberikan Manfaat Asuransi tambahan (“Manfaat Meninggal Dunia Dan Cacat Akibat Kecelakaan”) berupa pembayaran maksimal sebesar Rp25.000.000,- (selanjutnya disebut sebagai ”Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan”) sesuai dengan syarat dan ketentuan di bawah ini dan syarat dan ketentuan lainnya dalam Polis: Apabila Pihak Yang Diasuransikan mengalami Kecelakaan dan; a. dalam jangka waktu 90 hari sejak tanggal terjadinya Kecelakaan tersebut Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia, maka Kami akan membayarkan sebesar 100% Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan kepada Penerima Manfaat; atau b. Pihak Yang Diasuransikan menderita: i. Cacat Tetap Total, maka Kami akan membayarkan 100% Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan kepada Peserta; atau ii. Cacat Tetap Sebagian, yaitu kehilangan anggota tubuh atau kehilangan fungsi salah satu anggota tubuh yang bersifat permanen dan tidak dapat disembuhkan seperti diuraikan di dalam Polis, maka Kami akan membayarkan Santunan Asuransi Akibat Kecelakaan kepada Peserta sesuai dengan persentase yang diatur dalam Polis. Manfaat Investasi Kami akan membayar manfaat ini sebesar saldo Nilai Investasi yang ada dalam Polis ini dalam hal: Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia dalam Masa Asuransi, kepada Penerima Manfaat; atau Pihak Yang Diasuransikan hidup sampai akhir Masa Asuransi, kepada Peserta; atau Polis Anda / Peserta batal, dimana masih ada Nilai Investasi tersisa setelah dikurangi dengan Ujrah Penebusan Polis (jika berlaku) dan kewajiban–kewajiban lainnya (apabila ada) kepada Peserta. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 5 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Manfaat Akhir Kontrak Apabila Pihak Yang Diasuransikan masih hidup sampai Tanggal Akhir Asuransi untuk Asuransi Dasar, maka Kami akan membayar manfaat investasi berupa seluruh saldo Nilai Investasi (apabila ada) kepada Peserta. Manfaat Bonus Persistensi Kami akan membayarkan Manfaat Bonus Persistensi kepada Anda / Peserta (i) pada akhir Tahun Polis ke–10, (ii) pada akhir Tahun Polis ke–15, (iii) pada akhir Tahun Polis ke–20, (iv) pada akhir Tahun Polis ke–25, (v) pada akhir Tahun Polis ke–30, masing–masing sebesar 15% dari jumlah Kontribusi Dasar Berkala yang telah dibayarkan pada Tahun Polis ke–1 (namun tidak termasuk Kontribusi Top Up Berkala dan/atau Top Up Tunggal (jika ada)) dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut: a. Polis tidak pernah batal atau berakhir dan harus selalu dalam keadaan aktif; b. Pihak Yang Diasuransikan masih hidup pada akhir setiap Tahun Polis tersebut di atas ketika Manfaat Bonus Persistensi ini dibayarkan; c. Kontribusi Dasar Berkala sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku selalu dibayarkan tepat waktu; d. Peserta tidak pernah melakukan penarikan Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku sampai dengan akhir Tahun Polis ke–4 (keempat); e. Peserta tidak pernah melakukan perubahan penurunan Kontribusi Dasar Berkala; f. Manfaat Bonus Persistensi akan dihitung berdasarkan besaran Kontribusi Dasar Berkala awal yang tercantum di Data Polis, bukan berdasarkan jumlah Kontribusi Dasar Berkala yang meningkat sebagai akibat adanya perubahan Polis yang mempengaruhi faktor risiko; g. Nilai Manfaat Bonus Persistensi akan digunakan untuk membeli Unit sesuai dengan Subdana pilihan Anda / Peserta yang tercatat terkahir dalam sistem kami dengan mengacu pada Harga Unit di akhir setiap Tahun Polis tersebut di atas ketika Manfaat Bonus Persistensi ini dibayarkan dan sesuai dengan persentase alokasi Dana Investasi yang tercatat terakhir dalam sistem Kami, Unit yang dibeli tersebut akan menjadi penambah Unit Kontribusi Dasar Berkala; dan h. Manfaat Bonus Persistensi akan berkahir apabila (i) Peserta tidak lagi memenuhi setiap persyaratan di atas; atau (ii) Kami telah membayarkan Manfaat Bonus Persistensi pada kahir tahun polis ke–30, yang mana lebih dahulu terjadi. Manfaat Bonus Persistensi akan diberikan kepada Peserta atas dasar Akad Hibah Mu'allaqah bi al-Syarth. Catatan: Setiap Manfaat Asuransi akan Kami bayarkan setelah dikurangi terlebih dahulu dengan kewajiban–kewajiban lainnya (apabila ada). HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 6 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Ringkasan Transaksi Kontribusi yang Total Tahun Usia Penambahan Pengurangan Keterangan Dibayar Kontribusi 1 25 23.640.000 23.640.000 0 0 2 26 23.640.000 47.280.000 0 0 3 27 23.640.000 70.920.000 0 0 4 28 23.640.000 94.560.000 0 0 5 29 23.640.000 118.200.000 0 0 6 30 23.640.000 141.840.000 0 0 7 31 23.640.000 165.480.000 0 0 8 32 23.640.000 189.120.000 0 0 9 33 23.640.000 212.760.000 0 0 10 34 23.640.000 236.400.000 0 0 11 35 23.640.000 260.040.000 0 0 12 36 23.640.000 283.680.000 0 0 13 37 23.640.000 307.320.000 0 0 14 38 23.640.000 330.960.000 0 0 15 39 23.640.000 354.600.000 0 0 16 40 23.640.000 378.240.000 0 0 17 41 23.640.000 401.880.000 0 0 18 42 23.640.000 425.520.000 0 0 19 43 23.640.000 449.160.000 0 0 20 44 23.640.000 472.800.000 0 0 21 45 23.640.000 496.440.000 0 0 22 46 23.640.000 520.080.000 0 0 23 47 23.640.000 543.720.000 0 0 24 48 23.640.000 567.360.000 0 0 25 49 23.640.000 591.000.000 0 0 35 59 23.640.000 827.400.000 0 0 45 69 23.640.000 1.063.800.000 0 0 55 79 23.640.000 1.300.200.000 0 0 65 89 23.640.000 1.536.600.000 0 0 75 99 23.640.000 1.773.000.000 0 0 76 100 0 1.773.000.000 0 0 Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ini diterbitkan HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 7 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Summary - AlliSya Protection Life Proyeksi Investasi Akhir Usia Nilai Investasi (000)* Manfaat Meninggal (000) Tahun -1% 0% 5% 7.6% -1% 0% 5% 7.6% 1 25 2.094 2.171 2.557 2.760 238.494 238.571 238.957 239.160 2 26 4.165 4.339 5.239 5.726 240.565 240.739 241.639 242.126 3 27 6.199 6.492 8.040 8.903 242.599 242.892 244.440 245.303 4 28 12.806 13.284 15.854 17.315 249.206 249.684 252.254 253.715 5 29 19.244 19.973 23.952 26.260 255.644 256.373 260.352 262.660 6 30 25.510 26.553 32.345 35.772 261.910 262.953 268.745 272.172 7 31 36.284 37.752 46.008 50.979 272.684 274.152 282.408 287.379 8 32 44.753 46.740 58.084 65.042 281.153 283.140 294.484 301.442 9 33 53.008 55.599 70.633 80.039 289.408 291.999 307.033 316.439 10 34 64.577 67.853 87.199 99.565 300.977 304.253 323.599 335.965 11 35 72.306 76.382 100.864 116.843 308.706 312.782 337.264 353.243 12 36 79.747 84.700 114.995 135.213 316.147 321.100 351.395 371.613 13 37 85.660 91.556 128.331 153.458 322.060 327.956 364.731 389.858 14 38 91.223 98.119 142.034 172.786 327.623 334.519 378.434 409.186 15 39 100.032 107.982 159.715 196.873 336.432 344.382 396.115 433.273 16 40 104.920 114.012 174.440 218.945 341.320 350.412 410.840 455.345 17 41 109.323 119.603 189.449 242.237 345.723 356.003 425.849 478.637 18 42 114.852 126.369 206.416 268.524 351.252 362.769 442.816 504.924 19 43 119.919 132.728 223.813 296.383 356.319 369.128 460.213 532.783 20 44 128.094 142.243 245.226 329.500 364.494 378.643 481.626 565.900 21 45 132.270 147.838 263.779 361.200 368.670 384.238 500.179 597.600 22 46 136.042 153.069 282.886 394.929 372.442 389.469 519.286 631.329 23 47 146.924 165.487 310.328 438.701 383.324 401.887 546.728 675.101 24 48 157.312 177.517 338.745 485.398 393.712 413.917 575.145 721.798 25 49 170.701 192.651 371.674 538.727 407.101 429.051 608.074 775.127 35 59 228.893 272.765 719.895 1.258.088 465.293 509.165 956.295 1.494.488 45 69 177.729 244.109 1.148.996 2.597.761 414.129 480.509 1.385.396 2.834.161 55 79 *** 4.660 1.584.006 5.087.063 *** 241.060 1.820.406 5.323.463 65 89 *** *** 1.835.529 9.746.117 *** *** 2.071.929 9.982.517 75 99 *** *** 1.646.465 18.756.829 *** *** 1.882.865 18.993.229 76 100 *** *** 1.485.911 19.936.200 *** *** 1.722.311 20.172.600 *) Ilustrasi diatas sudah memperhitungkan Ujrah Akuisisi Kontribusi Dasar Berkala untuk Tahun Polis ke 1 – 3 sebesar 40%, Tahun Polis 4 – 6 sebesar 20% dan Tahun Polis ke 7 dan seterusnya sebesar 0%, Ujrah Akuisisi Kontribusi Top Up Berkala dan/atau Kontribusi Top Up Tunggal 5% (jika ada), Iuran Asuransi, Ujrah Administrasi dan Ujrah Pengelolaan Dana Investasi. Catatan 1. Jika muncul tanda ***** pada "Tabel Proyeksi Nilai Investasi", hal tersebut mengindikasikan bahwa, berdasarkan asumsi tingkat investasi yang Kami tetapkan, Nilai Investasi Anda / Peserta sudah tidak mencukupi untuk membayar Ujrah-Ujrah yang ditentukan dalam Polis dan Polis akan berakhir. Anda / Peserta disarankan untuk selalu melakukan pembayaran Kontribusi sampai Pihak Yang Diasuransikan ber-Usia 99 tahun agar Nilai Investasi Anda / Peserta tetap terjaga dan mencukupi untuk membayar Ujrah-Ujrah yang ditentukan dalam Polis. 2. Ilustrasi manfaat di atas berdasarkan asumsi tingkat investasi per tahun dari alokasi pilihan Subdana yang Anda / Peserta pilih di atas. 3. Ilustrasi atau proyeksi Nilai Investasi di atas tidak mengikat dan bukan merupakan perjanjian asuransi serta bukan merupakan bagian dari Polis. 4. Ilustrasi atau proyeksi Nilai Investasi di atas tidak mengikat dan dapat berubah dari waktu ke waktu, tergantung pada kinerja Subdana yang dipilih oleh Anda / Peserta dan/atau potensi pemburukan hasil investasi. 5. Nilai Investasi adalah nilai dari total Unit Kontribusi Dasar Berkala, Unit Kontribusi Top Up Berkala dan Unit Kontribusi Top Up Tunggal yang telah terbentuk dalam Polis berdasarkan Harga Unit pada suatu saat tertentu. 6. Nilai Investasi dapat lebih kecil dari jumlah Kontribusi yang dibayar atau bagian Kontribusi yang diinvestasikan. 7. Nilai Investasi tidak pasti dan tidak mengikat, serta dapat meningkat atau menurun tergantung dari kinerja Subdana yang dipilih oleh Anda / Peserta dan tidak lepas dari risiko investasi. Kinerja masa lalu dari suatu Subdana tidak mencerminkan kinerja Subdana tersebut di masa yang akan datang. 8. Illustrasi di atas sudah memperhitungkan Ujrah Akuisisi, Iuran Asuransi, Ujrah Administrasi dan Ujrah Pengelolaan Dana Investasi yang frekuensi dan pengenaan besarannya sebagaimana tercantum pada "Ujrah-Ujrah yang diberlakukan". 9. Proyeksi Nilai Investasi di atas hanya merupakan sebuah ilustrasi dan bukan menggambarkan kinerja investasi sebenarnya. 10. Manfaat meninggal dunia adalah Santunan Asuransi Jiwa dan potensi Nilai Investasi yang diberikan pada saat Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia selama Masa Asuransi dan status Polis aktif. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 8 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Alokasi Kontribusi Alokasi Kontribusi Dasar Berkala yang akan diinvestasikan: Tahun Polis % dari Kontribusi Dasar Berkala 1-3 60% 4-6 80% 7 dan seterusnya 100% Alokasi Kontribusi Top Up: Kontribusi Top Up Berkala dan Kontribusi Top Up Tunggal akan dialokasikan sebagai Dana Investasi untuk pembentukan Nilai Investasi Kontribusi Top Up Sebesar 95% dari Kontribusi Top Up Berkala dan/atau Kontribusi Top Up Tunggal. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 9 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi Hasil Kinerja Tahunan* Tanggal Sejak No. Subdana Peluncuran Diluncurkan** Des Des 2017 Des 2018 Des 2019 Des 2020 2021 Allianz Syariah Rupiah Fixed Data Kinerja Belum Data Kinerja Data Kinerja Data Kinerja Data Kinerja 1. N/A 0% Income Class B Fund Tersedia Belum Tersedia Belum Tersedia Belum Tersedia Belum Tersedia Allianz Syariah Rupiah Equity Data Kinerja Belum Data Kinerja Data Kinerja Data Kinerja Data Kinerja 2. N/A 0% Class B Fund Tersedia Belum Tersedia Belum Tersedia Belum Tersedia Belum Tersedia Catatan: *) Kinerja masa lalu tidak mencerminkan kinerja masa yang akan datang. **) Data sejak tanggal peluncuran sampai dengan 30 Desember 2021. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 10 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan TABEL MANFAAT HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH PLUS D Daallaam mRRiibbuuaann R Ruuppiiaahh ((R Rpp''000000)) M Maannfa faaatt P Peennjjeellaassaann C CLLA ASSSSIIC CPPLU LUSS W Wiillaayyaahh P Peerrlliinndduunnggaann A Assuura rannssii IInnddoonneessiiaa Indonesia 100% diasuransikan Asia kecuali Singapore, Hong Kong, Japan 60% diasuransikan Faktor Prorata Pembayaran Manfaat Perawatan Rawat Inap Singapore, Hong Kong, Japan 20% diasuransikan diluar wilayah perlindungan asuransi Seluruh Dunia Kecuali Amerika Serikat N/A Amerika Serikat N/A Manfaat Rawat Inap & Pembedahan Mana yang lebih besar antara Kamar Tidak ada batas maksimum hari terendah dengan 1 tempat tidur dan kamar Kamar dan Akomodasi mandi didalam dengan Batas Harga Kamar Batas Harga Kamar 1.300 Kamar ICU/ NICU/ PICU/ HDU/ Intermediary Ward/ Kamar Isolasi Pembedahan, termasuk Perawatan Bedah Sehari Prostesis dan Implan Kunjungan Dokter Biaya Lain-lain Rawat Inap Per tahun polis; Sesuai Tagihan Sebelum Rawat Inap* Maks. 60 hari sebelum rawat inap Per tahun polis; Sesudah Rawat Inap* Maks. 90 hari Sesudah rawat inap Per tahun polis; Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan* Maks. 60 hari Sebelum rawat inap Maks. 90 hari Sesudah rawat inap Alternative Inpatient Care* Per tahun polis; 100.000 Per tahun polis; Rehabilitasi Lanjutan* Maks. 90 hari Sesudah manfaat Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan 15.000 berakhir Per tahun polis; Secara keseluruhan 15,000 per tahun; Pengobatan Tradisional Selama rawat inap, Maks. 90 hari Sesudah rawat inap 1,000 untuk obat-obatan per rawat inap. Per tahun polis; Konsultasi Psikiater Rawat Jalan* 15.000 Maks. 90 hari Sesudah rawat inap Biaya Pendamping Per hari 250 Santunan Harian* Per hari; maks. 90 hari per tahun polis 650 Biaya Ambulan Lokal Sesuai Tagihan HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 11 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan TABEL MANFAAT HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH PLUS Manfaat Penyakit Kritis Perawatan Dialisis* Biaya Transplantasi Organ Donor Transplantasi Organ* Sesuai Tagihan Perawatan Kanker,termasuk: Perawatan Remisi Kanker, Pemeriksaan remisi kanker & tes laboratorium Maks. 5 tahun dari perawatan aktif Perawatan HIV/AIDS Per tahun 15.000 Perawatan Paliatif Per tahun polis 250.000 Manfaat Perawatan Darurat Rawat Inap karena Darurat atau Kecelakaan di luar Wilayah Perlindungan Asuransi* Rawat Jalan karena Darurat atau Kecelakaan termasuk Perawatan Gigi karena Kecelakaan, di dalam dan di luar Wilayah Perlindungan Asuransi* Sesuai Tagihan Perawatan Rawat Jalan Perawatan rawat jalan dalam 30 hari sejak Kecelakaan atau keadaan lanjutan karena Darurat. kecelakaan* Manfaat Tambahan Per Tahun Polis; Peralatan Medis Yang Tahan Lama* 15.000 Maks. 90 hari Sesudah rawat inap Per Tahun Polis; Anggota Tubuh Artifisial* 250.000 selama rawat inap, maks. 90 hari sesudah rawat inap Santunan Kematian* 25.000 Layanan Expert Medical Opinion Tersedia Medical Assisstance B Baattaass M Maannfa faaatt Ta Tahhuunnaann 55..000000..000000 *Klaim untuk Manfaat Asuransi hanya dapat dilakukan secara reimbursement HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 12 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan TABEL MANFAAT HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH PLUS D Daallaam mRRiibbuuaann R Ruuppiiaahh ((R Rpp''000000)) M Maannfa faaatt P Peennjjeellaassaann C CLLA ASSSSIIC CPPLU LUSS W Wiillaayyaahh P Peerrlliinndduunnggaann A Assuura rannssii IInnddoonneessiiaa Manfaat Tambahan Opsi : Kehamilan, Persalinan & Nifas Ko Asuransi 20% Pemeriksaan Sebelum dan Sesudah Melahirkan 5.000 Melahirkan Normal/Abnormal (termasuk Vacuum & Forceps) Melahirkan Dengan Pembedahan Per tahun polis Sesuai Tagihan Keguguran/ Aborsi Legal Komplikasi Kehamilan Batas Manfaat Tahunan Kehamilan, Persalinan, dan Nifas 30.000 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 13 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan KETERANGAN 1. Manfaat Hospital & Surgical Care Premier Syariah Plus sampai dengan usia 99 tahun 2. Ketentuan rawat inap minimum 1 x 6 jam. PENGECUALIAN MANFAAT DASAR – RAWAT INAP HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH PLUS Pengelola tidak akan membayar setiap Manfaat Asuransi untuk setiap Pelayanan Kesehatan, perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan: 1. Perawatan, pengobatan dan/atau Pelayanan Kesehatan sebelum Tanggal Mulai Berlaku. 2. Semua perawatan, pengobatan dan/atau Pelayanan Kesehatan yang berhubungan dengan Kondisi Pre-Exisiting, termasuk komplikasinya 3. Setiap perawatan, pengobatan dan/atau Pelayanan Kesehatan yang terjadi sebelum Masa Tunggu berakhir dengan ketentuan sebagai berikut:* a. Masa Tunggu untuk setiap manfaat (kecuali untuk Penyakit-penyakit Khusus) adalah 30 (tiga puluh) hari; dan b. Masa Tunggu untuk Manfaat Perawatan HIV/AIDS adalah 12 (dua belas) bulan, kecuali Penyakit tersebut termasuk dalam Kondisi Pre-Exisitng atau pengecualian lainnya, yang tidak akan mendapatkan perlindungan berdasarkan Syarat-Syarat Perlindungan Asuransi Tambahan (meskipun Pelayanan Kesehatan untuk Penyakit tersebut dilakukan setelah berakhirnya Masa Tunggu). 4. Kanker yang tanda-tanda atau gejalanya muncul, baik disadari atau tidak disadari oleh Pihak Yang Diasuransikan, atau yang telah didiagnosis atau mendapat perawatan/pengobatan dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal Mulai Berlaku atau tanggal pemulihan Polis, mana yang paling akhir (“Periode Eliminasi”), termasuk perawatan atau pengobatan lanjutan yang dilakukan setelah Periode Eliminasi hari tersebut.* 5. Penyakit – penyakit khusus (apapun penyebabnya termasuk Kecelakaan), kecuali Perlindungan Asuransi Tambahan ini telah berlaku selama 12 (dua belas) bulan berturut-turut. Apabila telah melebihi dari 12 (dua belas) bulan dari Tanggal Polis Mulai Berlaku atau tanggal pemulihan Polis mana yang lebih akhir, maka klaim untuk penyakit-penyakit tersebut dapat dibayarkan kecuali termasuk dalam Kondisi Pre Existing atau pengecualian lainnya yang diatur di dalam Polis Dasar dan Syarat-Syarat Perlindungan Asuransi Tambahan ini. Penyakit-penyakit khusus tersebut diantaranya:* a. Batu di Ginjal, Saluran/Kandung Kemih, Saluran/Kandung Empedu; b. Penyakit jantung, Pembuluh darah jantung dan Pembuluh darah otak (contoh : Gagal jantung, Penyakit Jantung Koroner, Stroke); c. Katarak; d. Segala jenis tumor jinak/massa/kista/polip; e. Penyakit amandel atau adenoid dan kondisi abnormal dari rongga hidung, septum intranasal atau konka turbin, termasuk sinus yang mengakibatkan intervensi bedah; f. Kencing Manis; g. Tuberkulosis dan semua komplikasinya; h. Gangguan Kelenjar Tiroid; i. Hipertensi, Hiperlipidemia (contoh: Hiperkolesterol, Hipertrigliserid) j. Gagal Ginjal Kronis; k. Segala jenis Hernia, Intervertebral Disc prolaps; l. Segala jenis gangguan hematologi, autoimmune; m. Wasir; n. Semua jenis gangguan sistem reproduksi pria atau wanita, termasuk namun tidak terbatas pada fibroid / mioma di Rahim; atau o. Tukak lambung (ulkus peptikum) 6. Setiap Pelayanan Kesehatan yang tidak Dibutuhkan Secara Medis dan/atau yang menimbulkan Ujrah yang melebihi Ujrah Yang Wajar. 7. Gangguan mental, perilaku, kejiwaan, psikologis atau syaraf termasuk tetapi tidak terbatas untuk anxiety, anorexia, depresi, stres, psikosis, neurosis, fatigue, komplikasi kejiwaan fisik, psikogeriatrik dan manifestasi fisiologis atau psikosomatis, perawatan pada saat Pihak Yang Diasuransikan di bawah pengaruh atau terlibat dalam penggunaan narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas, atau kecanduan atas bahan – bahan sejenis atau Obat – obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep Dokter. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 14 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan 8. Kehamilan (pra/selama/pasca komplikasi kehamilan) termasuk komplikasi kehamilan karena Kecelakaan, keguguran atau kelahiran, penghentian kehamilan, perawatan pra-kehamilan atau setelah melahirkan, atau komplikasi disfungsi atau kekurangan, kontrasepsi, sterilisasi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, dan semua jenis bantuan prosedur reproduksi, semua terapi hormonal yang berhubungan dengan syndrome premenopause, termasuk semua komplikasi yang terjadi. 9. Perawatan dan/atau pengobatan untuk mengurangi atau menambah berat badan termasuk semua komplikasi yang terjadi. 10. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah plastik kecuali untuk bedah plastik rekonstruksi fungsional yang Dibutuhkan Secara Medis yang dilakukan dalam kurun waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal Pembedahan yang dilakukan sebelum dan terkait dengan tindakan bedah plastik rekonstruksi fungsional tersebut. 11. Pemeriksaan mata, kelainan refraksi mata, termasuk miopia, dan/atau pembelian/penyewaan kacamata/lensa, kecuali untuk perawatan Lasik dengan kelainan refraksi yang lebih besar dari 5 (lima) dioptri. 12. Pemeriksaan fisik secara berkala, pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) atau pemeriksaan penunjang yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari Penyakit/luka yang memenuhi syarat berdasarkan Syarat-Syarat Perlindungan Asuransi Tambahan ini. 13. Biaya Non Medis, namun tidak termasuk biaya administrasi. 14. Imunisasi dan vaksinasi, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya. 15. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan : a. Kelainan bawaan dan/atau kelainan/keterlambatan tumbuh kembang; atau b. Sunat yang tidak berkaitan dengan Penyakit atau Kecelakaan. 16. Perawatan medis dan/atau pengobatan termasuk komplikasinya yang berkaitan dengan Penyakit menular seksual, perubahan jenis kelamin, pergantian kelamin atau Penyakit seksual. 17. Keluarga Berencana, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya. 18. Perawatan dan/atau pengobatan termasuk komplikasinya akibat : a. terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan, b. luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri; dan/atau c. tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum yang dilakukan oleh Pihak Yang Diasuransikan atau perlawanan yang dilakukan oleh Pihak Yang Diasuransikan pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Pihak Yang Diasuransikan) yang dilakukan oleh pihak yang berwenang. 19. Pihak Yang Diasuransikan melakukan dan/atau berpartisipasi dalam kegiatan atau olahraga yang berbahaya (baik yang dilakukan dengan mendapatkan remunerasi/imbalan atau tidak), termasuk namun tidak terbatas pada, balap, kompetisi atau lomba kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang) atau bela diri, potholing, panjat tebing, panjat gunung, mendaki menggunakan penggunaan tali atau alat bantu, menyelam pada kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan menyelam yang melibatkan penggunaan alat bantú pernapasan, sky diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping (Building Antenna Span Earth), paralayang, gantole dan terjun payung. 20. Perawatan dan/atau pengobatan termasuk komplikasinya yang diakibatkan karena Pihak Yang Diasuransikan turut dalam suatu penerbangan selain sebagai penumpang resmi atau awak pesawat udara dari maskapai penerbangan komersil, yang penerbangannya terjadwal, rutin dan berlisensi. 21. Rawat Jalan bukan akibat Kecelakaan. 22. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan gigi beserta komplikasinya kecuali yang berkaitan dengan Kecelakaan. Pemasangan gigi palsu, mahkota gigi dan implant gigi oleh sebab apapun termasuk akibat Kecelakaan dikecualikan dari pertanggungan berdasarkan Perlindungan Asuransi Tambahan ini. 23. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapat penggantian dari Pemerintah, asuransi kesehatan lain dan/atau pihak lain. 24. Perawatan eksperimental termasuk obat-obatan, penggunaan obat-obatan, teknologi dan/atau prosedur medis yang tidak konvensional yang belum terbukti efektif berdasarkan praktik medis yang sudah ada, dan belum mendapatkan persetujuan dari badan yang diakui di negara tempat Pihak Yang Diasuransikan menjalani perawatan dan/atau pengobatan. Catatan: *) Tidak berlaku apabila permohonan Peserta untuk tidak memberlakukan masa periode eliminasi dan/atau masa tunggu (yang mana yang sesuai) sehubungan dengan manfaat tambahan yang telah Peserta pilih telah Kami setujui secara tertulis) (dengan tunduk pada syarat dan ketentuan Polis). HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 15 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PENGECUALIAN MANFAAT TAMBAHAN – KEHAMILAN HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER SYARIAH PLUS 1. Khusus ketentuan no. 8 pada pengecualian Rawat Inap, untuk Ketentuan Perlindungan Asuransi Tambahan Kehamilan, Persalinan dan Nifas ini berubah menjadi: komplikasi disfungsi atau kekurangan, kontrasepsi, sterilisasi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, dan semua jenis bantuan prosedur reproduksi, semua terapi hormonal yang berhubungan dengan syndrome premenopause, termasuk semua komplikasi yang terjadi. 2. Kehamilan yang terjadi sebelum masa berlakunya Ketentuan Perlindungan Asuransi Tambahan Kehamilan, Persalinan dan Nifas ini. 3. Perawatan yang berhubungan dengan aborsi ilegal. Catatan: *Tidak berlaku apabila permohonan Anda untuk tidak memberlakukan periode eliminasi dan/atau masa tunggu (yang mana yang sesuai) sehubungan dengan manfaat tambahan yang telah Anda pilih telah Kami setujui secara tertulis) (dengan tunduk pada syarat dan ketentuan Polis). HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 16 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Ketentuan Umum Nama Pengelola Minimum Kontribusi Dasar Berkala untuk Anak PT Asuransi Allianz Life Indonesia Tahunan : Rp 1.500.000,- Semesteran : Rp 1.000.000,- Jenis produk ini adalah Produk Asuransi Yang Dikaitkan Kuartalan : Rp 625.000,- dengan Investasi (PAYDI) - Unit Link. Bulanan : Rp 200.000,- (jika top-up tidak ditambahkan, Frekuensi pembayaran bulanan minimum: Rp Usia Masuk 300.000) Pihak Yang Diasuransikan Manfaat Meninggal Dunia: Minimum Kontribusi Top Up Berkala 1 bulan - 70 tahun (ulang tahun terdekat). Tahunan : Rp 1.000.000,- Manfaat Meninggal Dunia dan Cacat Akibat Kecelakaan Semesteran : Rp 500.000,- 1 bulan - 64 tahun (ulang tahun terdekat). Kuartalan : Rp 250.000,- Bulanan : Rp 100.000,- Peserta Maksimum 3x Kontribusi Dasar Berkala 18 tahun - tidak ada maksimum usia (ulang tahun terdekat). Minimum Kontribusi Top Up Tunggal Mata Uang Rp 1.000.000 Rupiah Maksimum Kontribusi Top Up Tunggal Cara Bayar Kontribusi 5x Santunan Asuransi dasar per tahun (Jumlah melebihi Rp. Skema pembayaran Kontribusi adalah Kontribusi berkala 2.000.000.000 dikenakan financial underwriting). (tahunan, semesteran, kuartalan, dan bulanan) Santunan Asuransi Underwriting Minimum Seleksi underwriting dengan pertanyaan kesehatan berlaku Yang mana yang lebih tinggi antara Rp 100.000.000 ATAU dan pemeriksaan kesehatan (jika diperlukan). minimum pengali Santunan Asuransi. Maksimum Kontribusi Yang mana yang lebih tinggi antara Rp 100.000.000 ATAU Minimum Kontribusi Dasar Berkala untuk Dewasa maksimum pengali Santunan Asuransi. Tahunan : Rp 2.400.000,- Maksimum Santunan Asuransi untuk Anak (hingga usia 17 Semesteran : Rp 1.500.000,- tahun): Rp 3.000.000.000. Kuartalan : Rp 750.000,- Bulanan : Rp 200.000,- Masa Asuransi (jika top-up tidak ditambahkan, Frekuensi pembayaran bulanan minimum: Rp Manfaat Meninggal Dunia sampai dengan Pihak Yang 300.000) Diasuransikan mencapai usia 100 tahun. Manfaat Meninggal Dunia dan Cacat Akibat Kecelakaan sampai dengan Pihak Yang Diasuransikan mencapai usia 65 tahun. Masa Pembayaran Kontribusi Sampai dengan Usia Pihak Yang Diasuransikan mencapai 99 tahun. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 17 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Definisi *Nilai Investasi adalah nilai dari total Unit Kontribusi Dasar Berkala, Unit Kontribusi Top Up Berkala dan Unit Kontribusi Top Up Tunggal yang telah terbentuk dalam Polis berdasarkan Harga Unit pada ”Kami / Pengelola” adalah PT Asuransi Allianz Life Indonesia. suatu saat tertentu, dengan formula sebagai berikut: ”Anda / Peserta” adalah Orang atau Pihak yang namanya Nilai Investasi = Harga Unit x Unit dicantumkan dalam Data Polis sebagai pihak yang mengadakan perjanjian Asuransi Jiwa Syariah dengan Pengelola. Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala adalah nilai dari total Unit Kontribusi Dasar Berkala yang telah terbentuk dalam Polis ”Pihak Yang Diasuransikan” adalah Orang yang jiwanya dilindungi berdasarkan Harga Unit pada suatu saat tertentu. berdasarkan Polis, dan yang namanya tercantum dalam Data Polis Definisi dan keterangan lebih lengkap dapat Anda pelajari pada Harga Unit Polis yang Kami terbitkan. 1. Perhitungan Harga Unit dilakukan setiap hari kerja Bursa Efek Penggunaan Nilai Investasi Indonesia. 2. Kami akan mengumumkan Harga Unit yang telah terbentuk Nilai Investasi* yang menjadi hak Peserta digunakan untuk: selambat-lambatnya 1 (satu) hari kerja setelah tanggal a. Pembayaran Iuran Asuransi untuk produk asuransi dasar dan Iuran perhitungan Harga Unit, pada satu atau lebih surat kabar yang Asuransi untuk produk asuransi tambahan (baik yang dibeli terbit di Jakarta dan kota lainnya. bersamaan dengan produk asuransi dasar ataupun setelahnya) 3. Harga Unit pada suatu tanggal perhitungan dari suatu Subdana berdasarkan Polis dan Ujrah-Ujrah lainnya kepada Allianz dalam adalah total nilai dari aset-aset (termasuk hasil investasi dari aset- rangka menjaga agar perlindungan atas risiko pada asuransi aset tersebut) dalam Subdana tersebut sesuai dengan harga pasar dasar dan asuransi tambahan tetap berlaku termasuk dalam hal setelah dikurangi dengan Ujrah Pengelolaan Dana Investasi, Ujrah- saya sebagai Peserta tidak dapat melakukan pembayaran Ujrah (administrasi ataupun Kamian), Ujrah kustodian, Ujrah Kontribusi secara reguler setelah ulang tahun Polis kedua dan administrasi rekening, Ujrah manajer investasi, beban pajak serta selama Cuti Kontribusi sebagaimana yang disepakati dalam Polis; pengeluaran lainnya, apabila ada, di luar Ujrah-Ujrah yang telah b. Pembayaran manfaat yang dikaitkan dengan investasi kepada ditetapkan dalam Polis, yang kemudian dibagi dengan jumlah Peserta, baik melalui penarikan Nilai Investasi dalam periode semua Unit penyertaan yang ada dalam Subdana tersebut. asuransi ataupun pembayaran Nilai Investasi pada akhir kontrak asuransi setelah memperhitungkan pembayaran sebagaimana Bagaimana Cara Mengajukan Polis Anda? dimaksud pada huruf a (jika berlaku), dalam hal terdapat pembayaran sebagaimana dimaksud pada huruf a. 1. Melengkapi dan Menandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJ Syariah). 2. Menandatangani Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal. 3. Fotocopy tanda bukti identitas diri dari Anda dan Pihak Yang Diasuransikan yang masih berlaku dan dokumen-dokumen lain apabila diperlukan. 4. Dalam hal Anda mengajukan kepada Kami permohonan untuk tidak memberlakukan masa periode eliminasi dan/atau masa tunggu (yang mana yang sesuai) sehubungan dengan manfaat tambahan yang telah Anda pilih (“Permohonan Tambahan”), Anda, calon Pihak Yang Diasuransikan, calon Pembayar Kontribusi dan/atau calon Pasangan Pembayar Kontribusi (yang mana yang sesuai) harus memenuhi persyaratan tambahan yang akan kami tentukan sesuai dengan kebijakan underwriting kami. Kami berhak menolak Permohonan Tambahan yang diajukan dalam hal Anda, calon Pihak Yang Diasuransikan, calon Pembayar Kontribusi dan/atau calon Pasangan Pembayar Kontribusi (yang mana yang sesuai) tidak memenuhi persyaratan kebijakan underwriting kami. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 18 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Apa saja kewajiban Anda sebagai Peserta? Kontribusi yang telah dibayar : + Rp 17.020.000,- Bea meterai : - Rp 20.000,- Ujrah Pemeriksaan Kesehatan : - Rp 625.000,- 1. Anda harus menjawab semua pertanyaan pada lembar Surat Iuran Asuransi bulan pertama : - Rp 155.000,- Permohonan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJ Syariah) dengan Ujrah Administrasi bulan pertama : - Rp 30.000,- lengkap dan benar. Anda bertanggung jawab sepenuhnya atas keakuratan dan kelengkapan data yang Anda berikan kepada Kami, karena apabila terdapat kesalahan atau ketidaklengkapan Pengembalian Kontribusi : Rp 16.190.000,- data yang diminta dapat menyebabkan Polis Anda menjadi batal. 2. Anda harus membaca dan memahami lembar Surat Permohonan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJ Syariah) dan Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal sebelum Bagaimana cara mengajukan klaim Manfaat Meninggal menandatanganinya serta Ringkasan Informasi Produk dan Dunia Layanan (RIPLAY) Umum ini. 3. Anda harus membayar Kontribusi Berkala tepat waktu. 1. Penerima Manfaat harus memberitahukan klaim secara tertulis dan memberikan dokumen-dokumen yang disebutkan dalam Apakah Anda Boleh Membatalkan Polis? Polis kepada Kami, tidak lebih dari 60 hari kalender sejak tanggal Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia. Penerima Manfaat harus memberikan formulir klaim yang telah diisi lengkap dan 1. Anda berhak untuk membatalkan dan mengembalikan Polis ini benar, dan ditandatangani serta memberikan dokumen kepada Kami, apabila Anda tidak menyetujui syarat dan pendukung sesuai ketentuan yang ditentukan dalam formulir ketentuan yang tercantum di dalamnya, dalam waktu 14 (empat klaim dan Polis kepada Kami. belas) hari kalender sejak ini Anda terima (Cooling-Off Period). 2. Pengajuan klaim Manfaat Meninggal Dunia atau Manfaat 2. Atas pembatalan dan pengembalian Polis tersebut, Kami akan Meninggal Dunia Dan Cacat Akibat Kecelakaan (apabila Pihak mengembalikan paling sedikit sejumlah Kontribusi yang telah Yang Diasuransikan meninggal dunia karena Kecelakaan) wajib dibayarkan dikurangi Ujrah-Ujrah, ditambah dengan hasil dilengkapi dengan berkas-berkas sebagai berikut: investasi atau dikurangi kerugian investasi (apabila ada) dalam a. (i) Polis asli dan Data Polis asli; atau (ii) Data Polis asli (bagi waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak permohonan Anda yang memilih Polis elektronik/digital). pembatalan beserta dokumen pendukung yang disyaratkan telah b. Formulir klaim meninggal dunia yang harus diisi dengan Kami terima secara lengkap dan benar dan permohonan lengkap dan benar oleh Penerima Manfaat. pembatalan tersebut telah Kami setujui, dan untuk selanjutnya c. Formulir klaim meninggal dunia yang harus diisi dengan Perlindungan secara otomatis batal sejak Tanggal Polis Mulai lengkap dan benar oleh Dokter yang melakukan perawatan Berlaku. Komponen Ujrah pengurang tersebut termasuk namun atas Pihak Yang Diasuransikan. tidak terbatas pada bea meterai, Ujrah Administrasi, Ujrah d. Formulir surat kuasa pelepasan informasi dan data medik yang pemeriksaan kesehatan (apabila ada) dan Iuran Asuransi yang diisi dan ditandatangani di atas meterai oleh Peserta. sudah berjalan. e. Fotokopi Surat Keterangan Meninggal dari Instansi Pemerintahan yang berwenang (Kutipan Akte Kematian). Contoh Pembatalan pada Masa Mempelajari Polis f. Fotokopi Surat Keterangan dari Kepolisian dalam hal penyebab Jonas (Laki-laki, 35 Tahun) melakukan pembelian Polis dengan kematian Pihak Yang Diasuransikan yang tidak wajar, tidak Santunan Asuransi Jiwa Rp 1.000.000.000,- dan saat proses seleksi diketahui atau karena Kecelakaan, serta hasil autopsi atau risiko Jonas diminta untuk melakukan pemeriksaan medis tipe B visum dari Dokter. dengan Ujrah Rp 625.000. Setelah pengajuan disetujui, Jonas g. Surat pernyataan yang menjelaskan kronologis kematian Pihak melakukan pembayaran Kontribusi tahun pertama Rp Yang Diasuransikan yang disiapkan secara lengkap dan benar 17.020.000,- (termasuk Bea Meterai Rp 20.000,-), dan Polis serta ditandatangani oleh Penerima Manfaat (apabila Pihak diterbitkan pada tanggal 1 Januari 2023. Yang Diasuransikan meninggal dunia di rumah tanpa perawatan Dokter). Pada tanggal 5 Januari 2023 (dalam masa mempelajari Polis), Jonas memutuskan untuk membatalkan Polis. Maka, Jonas berhak atas pengembalian Kontribusi sebesar: HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 19 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan h. Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan medis sehubungan dengan Bagaimana cara mengajukan klaim Manfaat meninggal tindakan medis, perawatan dan/atau pelayanan kesehatan dunia dan Cacat Akibat Kecelakaan? yang pernah dilakukan dan/atau diterima oleh Pihak Yang Diasuransikan selama masa hidupnya. 1. Sehubungan dengan klaim atas Manfaat Meninggal Dunia Akibat i. Formulir pemberitahuan nomor rekening yang telah diisi secara Kecelakaan: lengkap dan benar oleh Penerima Manfaat, dan fotokopi buku a. Dalam hal Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia: rekening Penerima Manfaat. Penerima Manfaat harus memberitahukan klaim secara tertulis j. Fotokopi identitas diri Pihak Yang Diasuransikan (berupa Akte dan memberikan dokumen-dokumen yang disebutkan dalam lahir (anak-anak), Kartu Tanda Penduduk (KTP) electronic Polis kepada Kami, tidak lebih dari 60 (enam puluh) hari untuk warga negara Indonesia (dewasa), dan Passport untuk kalender sejak tanggal Pihak Yang Diasuransikan meninggal warga negara asing (dewasa)). dunia. Penerima Manfaat harus memberikan formulir klaim k. Fotokopi identitas diri Penerima Manfaat (berupa Akte lahir yang telah diisi lengkap dan benar, dan ditandatangani serta (anak-anak), Kartu Tanda Penduduk (KTP) electronic untuk dokumen pendukung sesuai ketentuan yang ditentukan dalam warga negara Indonesia (dewasa), dan Passport untuk warga formulir klaim dan Polis kepada Kami; atau negara asing (dewasa)). b. Dalam hal Pihak Yang Diasuransikan menderita Cacat Tetap: l. Fotokopi dokumen pendukung yang menjelaskan hubungan Peserta harus memberitahukan klaim secara tertulis dan antara Pihak Yang Diasuransikan dengan Penerima Manfaat. memberikan dokumen-dokumen yang disebutkan dalam poin m. Dokumen lainnya (jika diperlukan). (2) kepada Kami selambat-lambatnya dalam waktu 210 (dua ratus sepuluh) hari, setelah berakhirnya Masa Pembuktian 3. Pembayaran klaim Manfaat Meninggal Dunia akan dilaksanakan Cacat Tetap Total. dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak formulir klaim dan 2. Pengajuan klaim Manfaat Meninggal Dunia Dan Cacat Akibat dokumen pendukung lengkap dan benar diterima oleh Kami dan Kecelakaan karena Pihak Yang Diasuransikan menderita Cacat klaim Kami setujui*. Tetap wajib dilengkapi dengan berkas-berkas sebagai berikut: *Syarat dan ketentuan berlaku sesuai Polis. a. Formulir pengajuan klaim untuk cacat yang telah diisi secara lengkap dan benar. b. Formulir klaim cacat yang diisi oleh Dokter yang merawat yang menyatakan bahwa Pihak Yang Diasuransikan menderita Cacat Tetap Total atau Cacat Tetap Sebagian. c. Hasil pemeriksaan medis yang mendukung keterangan atau diagnose Dokter yang merawat bahwa Pihak Yang Diasuransikan menderita Cacat Tetap Total atau Cacat Tetap Sebagian. d. Fotokopi identitas diri yang sah dari Pihak Yang Diasuransikan dan Peserta. e. Formulir pemberitahuan nomor rekening yang telah diisi secara lengkap dan benar oleh Peserta, dan fotokopi buku rekening Peserta. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 20 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan f. Formulir surat kuasa pelepasan informasi dan data medik a. Formulir transaksi penarikan yang telah diisi lengkap dan benar yang diisi dan ditandatangani di atas meterai oleh Pihak oleh Peserta. Yang Diasuransikan. b. Fotokopi identitas diri Peserta (Kartu Tanda Penduduk (KTP) g. Surat keterangan dari Kepolisian dalam hal penyebab electronic untuk warga negara Indonesia, dan Passport untuk karena Kecelakaan. warga negara asing). h. Dokumen lain (jika diperlukan). c. Formulir surat kuasa yang telah diisi secara lengkap dan benar oleh Peserta (jika Anda meminta Kami untuk membayarkan 3. Kami sepenuhnya berhak untuk mewajibkan Pihak Yang manfaat penarikan sebagian Nilai Investasi kepada orang selain Diasuransikan untuk melakukan pemeriksaan medis kepada Anda). seorang Dokter yang Kami tunjuk untuk memastikan bahwa d. Fotokopi identitas diri penerima kuasa berupa Kartu Tanda Pihak Yang Diasuransikan menderita Cacat Tetap Total atau Penduduk (KTP) electronic untuk warga negara Indonesia Cacat Tetap Sebagian, dan/atau meminta agar diadakan (Dewasa), dan Passport untuk warga negara asing (Dewasa) (jika pembedahan mayat (autopsi) untuk mendapatkan bukti Anda meminta Kami untuk membayarkan manfaat penarikan penyebab kematian (apabila diperlukan). sebagian Nilai Investasi kepada orang selain Anda). 4. Pengajuan permohonan klaim adalah sah apabila syarat- e. Fotokopi dokumen pendukung yang menjelaskan hubungan syarat atas prosedur dan persyaratan dokumen klaim telah antara Peserta dengan penerima kuasa (jika Anda meminta Kami dipenuhi seluruhnya sesuai dengan syarat-syarat dan untuk membayarkan manfaat penarikan sebagian Nilai Investasi prosedur yang berlaku dan Kami berhak untuk menolak kepada orang selain Anda). permohonan klaim yang diajukan dan/atau menolak untuk f. Dokumen lainnya (jika diperlukan). membayar Manfaat Meninggal Dunia dan Cacat Akibat Kecelakaan apabila syarat-syarat tersebut tidak dipenuhi. Bagaimana cara mengajukan Penarikan Seluruh Nilai 5. Cacat Tetap yang dialami Pihak Yang Diasuransikan harus Investasi atau Penebusan Polis?* dibuktikan dengan (i) adanya surat keterangan atau diagnosa Dokter yang merawat Pihak Yang Diasuransikan Pengajuan penarikan seluruh Nilai Investasi atau penebusan Polis ini yang menyatakan bahwa Pihak Yang Diasuransikan telah wajib dilengkapi dengan berkas-berkas sebagai berikut: menderita Cacat Tetap yang bersifat permanen dan tidak a. Formulir penebusan Polis yang telah diisi lengkap dan benar oleh mungkin lagi disembuhkan; dan (ii) Pihak Yang Peserta. Diasuransikan masih menderita Cacat Tetap setelah b. Fotokopi identitas diri Peserta (Kartu Tanda Penduduk (KTP) berakhirnya Masa Pembuktikan Cacat Tetap. Untuk electronic untuk warga negara Indonesia, dan Passport untuk keperluan tersebut, setelah berakhir Masa Pembuktian warga negara asing). Cacat Tetap, Kami sepenuhnya berhak untuk meminta Pihak c. Formulir surat kuasa yang telah diisi secara lengkap dan benar Yang Diasuransikan melakukan pemeriksaan kesehatan oleh Peserta (jika Anda meminta Kami untuk membayarkan pada Dokter lainnya yang Kami tunjuk untuk mendapatkan manfaat penarikan seluruh Nilai Investasi kepada orang selain keterangan atau diagnosa bahwa Pihak Yang Diasuransikan Anda). menderita Cacat Tetap yang bersifat permanen dan tidak d. Fotokopi identitas diri penerima kuasa berupa Kartu Tanda mungkin lagi disembuhkan. Penduduk (KTP) electronic untuk warga negara Indonesia 6. Pembayaran klaim Manfaat Meninggal Dunia dan Cacat (dewasa), dan Passport untuk warga negara asing (dewasa) (jika Akibat Kecelakaan akan dilaksanakan dalam waktu 14 hari Anda meminta Kami untuk membayarkan manfaat penarikan kerja sejak formulir klaim dan dokumen pendukung lengkap seluruh Nilai Investasi kepada orang selain Anda). dan benar diterima oleh Kami dan klaim Kami setujui*. e. Fotokopi dokumen pendukung yang menjelaskan hubungan antara Peserta dengan penerima kuasa (jika Anda meminta Kami *Syarat dan ketentuan berlaku sesuai Polis untuk membayarkan manfaat penarikan seluruh Nilai Investasi kepada orang selain Anda). f. Dokumen lain (jika diperlukan). Bagaimana cara mengajukan Penarikan Sebagian Nilai Investasi?* *Pembayaran atas transaksi tersebut akan Kami laksanakan dalam waktu 7 hari kerja setelah dokumen yang disyaratkan telah Kami Pengajuan penarikan sebagian Nilai Investasi yang terbentuk dalam terima lengkap dan benar, dan transaksi tersebut Kami setujui. Polis wajib dilengkapi dengan berkas-berkas sebagai berikut: HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 21 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Bagaimana proses Pengalihan Subdana? Pembayaran klaim Manfaat Akhir Kontrak akan dilaksanakan dalam waktu 7 hari kerja sejak formulir klaim dan dokumen pendukung lengkap dan benar diterima oleh Kami dan klaim Kami setujui. 1. Proses pengalihan tersebut akan dilakukan dengan cara menarik terlebih dahulu Unit-Unit sebesar Nilai Investasi yang akan Catatan: dialihkan dengan menggunakan Harga Unit yang berlaku pada Dalam hal Peserta bukan merupakan perorangan, terdapat syarat dan ketentuan saat itu, di mana selanjutnya dana hasil penarikan tersebut akan tambahan lainnya yang akan Kami berlakukan (misalnya dokumen-dokumen tambahan untuk pengajuan klaim), sebagaimana tercantum di dalam Polis. dialokasikan untuk membeli Unit pada Subdana baru yang telah dipilih dengan menggunakan Harga Unit untuk Subdana tersebut yang berlaku pada saat pengalokasian Unit baru tersebut. Pengecualian Manfaat Meninggal Dunia 2. Transaksi pengalihan hanya dapat Kami proses dengan Harga Unit pada hari tersebut, apabila berkas-berkas yang dipersyaratkan telah Kami terima lengkap dan benar di kantor Kami tidak berkewajiban untuk membayar Manfaat Meninggal pusat Kami sampai dengan pukul 12.00 WIB. Transaksi Dunia (sebagaimana dimaksud dalam Polis) tetapi Kami hanya pengalihan yang Kami terima setelah lewat waktu tersebut akan membayarkan Nilai Investasi (apabila ada), jika Pihak Yang Kami proses dan hitung dengan menggunakan Harga Unit pada Diasuransikan meninggal dunia disebabkan secara langsung hari kerja berikutnya. maupun tidak langsung kejadian-kejadian di bawah ini: 3. Transaksi pengalihan tersebut dikenakan Ujrah Pengalihan Dana 1. Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia karena bunuh diri. apabila dilakukan lebih dari 5 (lima) kali dalam satu Tahun Polis. 2. Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia dalam Masa Besarnya Ujrah Pengalihan Dana sesuai dengan yang Kami Asuransi karena dihukum mati oleh pengadilan, atau karena tetapkan dari waktu ke waktu dalam Syarat-Syarat Khusus Polis. dengan sengaja melakukan atau turut serta dalam suatu tindak kejahatan atau suatu percobaan tindak kejahatan, baik aktif Bagaimana cara mengajukan klaim Manfaat Akhir Kontrak? maupun tidak, atau apabila Pihak yang Diasuransikan meninggal dunia akibat tindak kejahatan asuransi yang dilakukan oleh pihak yang memiliki atau turut memiliki Pengajuan klaim Manfaat Akhir Kontrak harus diajukan setelah kepentingan dalam Perlindungan ini. berakhirnya Masa Asuransi dari Asuransi Dasar dan wajib dilengkapi dengan berkas-berkas sebagai berikut: a. Formulir permohonan pembayaran manfaat akhir kontrak yang telah diisi secara lengkap dan benar oleh Peserta. b. Fotokopi identitas diri Peserta (berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP) electronic untuk warga negara Indonesia, dan Passport untuk warga negara asing). c. Formulir surat kuasa yang telah diisi secara lengkap dan benar oleh Peserta (jika Anda meminta Kami untuk membayarkan manfaat akhir kontrak kepada orang selain Anda). d. Fotokopi identitas diri penerima kuasa berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP) electronic untuk warga negara Indonesia (Dewasa), dan Passport untuk warga negara asing (Dewasa) (jika Anda meminta Kami untuk membayarkan manfaat akhir kontrak kepada orang selain Anda). e. Fotokopi dokumen pendukung yang menjelaskan hubungan antara Peserta dengan penerima kuasa (jika Anda meminta Kami untuk membayarkan manfaat akhir kontrak kepada orang selain Anda). f. Dokumen lainnya (jika diperlukan). HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 22 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Pengecualian Manfaat Meninggal Dunia dan Cacat Akibat 8. Kecelakaan yang terjadi sebagai akibat dari sakit jiwa, penyakit Kecelakaan yang menyerang sistem syaraf, mabuk (Pihak Yang Diasuransikan berada di bawah pengaruh alkohol), penggunaan narkotika dan atau obat terlarang. Kami tidak berkewajiban untuk membayar Manfaat Meninggal Dunia Dan Cacat Akibat Kecelakaan jika Pihak Yang Diasuransikan meninggal dunia atau menderita/mengalami Cacat Tetap yang disebabkan secara langsung maupun tidak langsung dari kejadian- kejadian di bawah ini: 1. Keterlibatannya dalam perkelahian tanding, kecuali jika hal itu merupakan tindakan membela diri. 2. Melukai diri sendiri atau bunuh diri atau percobaan bunuh diri baik dalam keadaan sehat fisik dan mental maupun tidak, atau 3. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum yang dilakukan oleh Pihak Yang Diasuransikan atau perlawanan yang dilakukan oleh Pihak Yang Diasuransikan pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Pihak Yang Diasuransikan) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau 4. Tindakan kriminal yang dilakukan dengan maksud tertentu oleh Peserta, Pihak Yang Diasuransikan atau seseorang yang ditunjuk sebagai Penerima Manfaat, atau 5. Pihak Yang Diasuransikan turut dalam suatu penerbangan selain sebagai penumpang resmi atau awak pesawat udara dari maskapai penerbangan komersil, yang penerbangannya terjadwal, rutin dan berlisensi, atau 6. Pekerjaan atau profesi yang berisiko dari Pihak Yang Diasuransikan, misalnya dalam militer, polisi, pemadam kebakaran, pertambangan atau pekerjaan / profesi lain dengan risiko tinggi, atau 7. Olah raga atau hobi Pihak Yang Diasuransikan yang mengandung bahaya, misalnya balap mobil, balap sepeda motor, pacuan kuda, terbang layang, mendaki gunung, tinju, gulat, termasuk olah raga atau hobi lain yang juga mengandung bahaya dan berisiko, atau HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 23 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Ketentuan Pembayaran Kontribusi Dasar Berkala Terhenti b. Apabila Cuti Kontribusi terjadi di Tahun Polis ke-5 dan seterusnya: (i) Kami akan melakukan pemotongan Nilai Investasi Kontribusi 1. Apabila Kontribusi Dasar Berkala tidak dibayar lunas pada Dasar Berkala atau Nilai Investasi Kontribusi Top Up (jika Nilai Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Kontribusi dan selambat- Investasi Kontribusi Dasar Berkala tidak mencukupi) sebesar lambatnya dalam masa Grace Period*, maka Polis menjadi Ujrah-Ujrah yang harus dibayar berdasarkan Polis ini untuk berakhir atau batal pada tanggal berakhirnya Grace Period. menjaga agar Polis ini tetap berlaku (termasuk tetapi tidak 2. Setelah ulang Tahun Polis ke-2 sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku, terbatas pada pembayaran Iuran Asuransi dan Ujrah Kami memberikan keleluasaan kepada Anda untuk mengajukan Administrasi). Pemotongan tersebut akan dilakukan setiap permohonan Cuti Kontribusi (Contribution Holiday). Cuti Kontribusi bulannya pada Tanggal Pembayaran Ujrah-Ujrah; dan akan diberlakukan melalui permohonan atau persetujuan Anda (ii) Dalam hal Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala dan/atau selambat-lambatnya 30 hari kalender sebelum berlakunya Cuti Nilai Investasi Kontribusi Top Up tidak mencukupi untuk Kontribusi, baik (i) secara tertulis kepada Kami; (ii) melalui membayar Ujrah-Ujrah yang timbul selama Cuti Kontribusi, pembicaraan Anda dengan petugas Call Centre Kami di mana maka Polis secara otomatis akan berakhir. pembicaraan tersebut akan direkam oleh Kami; atau (iii) melalui c. Kami akan menangguhkan pengenaan Ujrah Akuisisi selama sarana atau media elektronik dan non-elektronik yang Kami Cuti Kontribusi kecuali untuk Ujrah Akuisisi yang timbul sebagai tentukan dari waktu ke waktu. akibat pembayaran Kontribusi Top Up Berkala atau Kontribusi 3. Pada saat berlakunya Cuti Kontribusi, ketentuan-ketentuan Top Up Tunggal. Namun demikian, Anda tidak terbebas dari berikut ini akan berlaku: kewajiban Anda untuk membayar Ujrah Akuisisi yang a. Apabila Cuti Kontribusi terjadi dalam periode Tahun Polis ke-3 ditangguhkan dan tertunggak tersebut sesuai dengan sampai dengan akhir Tahun Polis ke-4: ketentuan Poin (4) di bawah ini. (i) Kami akan melakukan pemotongan Nilai Investasi Kontribusi 4. Apabila setelah pelaksanaan Cuti Kontribusi, Anda atau Dasar Berkala sebesar Ujrah-Ujrah yang harus dibayar Pembayar Kontribusi melakukan pembayaran Kontribusi Dasar berdasarkan Polis ini untuk menjaga agar Polis ini tetap Berkala lanjutan, ketentuan berikut ini berlaku: berlaku (termasuk tetapi tidak terbatas pada pembayaran a. Apabila masih terdapat Ujrah Akuisisi yang ditangguhkan dan Iuran Asuransi dan Ujrah Administrasi). Pemotongan dari Nilai tertunggak, pembayaran Kontribusi Dasar Berkala tersebut Investasi Kontribusi Dasar Berkala ini akan dilakukan setiap akan terlebih dahulu digunakan untuk membayar Ujrah Akuisisi bulannya pada Tanggal Pembayaran Ujrah-Ujrah; dan yang tertunggak sesuai dengan besaran dan ketentuan yang (ii) Dalam hal Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala tidak diatur dalam Polis (yang terkait mengenai Ujrah Akuisisi), dan mencukupi untuk membayar Ujrah-Ujrah yang timbul selama sisa dari Kontribusi Dasar Berkala tersebut akan dialokasikan Cuti Kontribusi, maka Polis secara otomatis akan berakhir sebagai Dana Investasi sesuai dengan ketentuan Polis; (meskipun masih terdapat saldo Nilai Investasi Kontribusi Top b. Apabila tidak lagi terdapat Ujrah Akuisisi yang tertunggak, Up). maka pembayaran Kontribusi Dasar Berkala tersebut akan ditempatkan sebagai pembayaran Kontribusi Dasar Berkala yang jatuh tempo selanjutnya; dan c. Pembayaran Kontribusi Dasar Berkala lanjutan yang dilakukan dalam masa Cuti Kontribusi akan secara otomatis mengakhiri Cuti Kontribusi. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 24 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan 5. Apabila setelah berakhirnya masa Cuti Kontribusi, Kontribusi Wakaf Dasar Berkala kembali tidak dibayar lunas pada Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Kontribusi dan selambat-lambatnya dalam a. Fasilitas Wakaf: Tersedia, maksimal Santunan Asuransi dan Nilai masa Grace Period, maka Polis menjadi berakhir atau batal pada Investasi yang bisa diwakafkan adalah sebesar (i) 45% dari nilai tanggal berakhirnya Grace Period. Santunan Asuransi (termasuk Santunan Asuransi untuk Asuransi 6. Dalam hal Polis berakhir sesuai dengan ketentuan Polis: Tambahan, jika ada); dan (ii) 30% dari saldo Nilai Investasi. a. Atas pengajuan Anda, Anda dapat melakukan penebusan Polis b. Peserta, Pihak Yang Diasuransikan dan Penerima Manfaat harus dan Kami hanya akan mengembalikan saldo Nilai Investasi mematuhi setiap syarat dan ketentuan yang tercantum di dalam (apabila ada) setelah dikurangi dengan Ujrah Penebusan Polis Formulir Permohonan Wakaf dan Janji Wakaf (wa’ad), Polis dan dan kewajiban-kewajiban (apabila ada); atau syarat dan ketentuan lainnya yang akan diinformasikan oleh b. Apabila Anda tidak melakukan pengajuan penebusan Polis Pengelola dan/atau lembaga wakaf yang dipilih. setelah 2 (dua) tahun sejak tanggal berakhirnya atau batalnya Polis, Anda dianggap telah melakukan penebusan Polis. Dalam hal tersebut, Kami akan mengembalikan Nilai Investasi yang tersisa (apabila ada) setelah dikurangi dengan Ujrah Penebusan Polis dan kewajiban – kewajiban (apabila ada) kepada Anda ke nomor rekening Anda yang tercatat terakhir dalam sistem Kami sesuai dengan prosedur yang berlaku di Kami. Anda harus menginformasikan kepada Kami dalam hal terjadi perubahan nomor rekening tersebut. Kami tidak bertanggung jawab atas setiap kelalaian Anda sehubungan dengan hal tersebut. 7. Jika Cuti Kontribusi ini dilakukan dalam waktu 10 tahun pertama, maka Fasilitas Polis Syariah Tetap Berlaku menjadi gugur. * Grace Period : 90 hari kalendar sejak Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Kontribusi. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 25 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Surplus Underwriting 3. Perhitungan dan pembagian Surplus Underwriting akan dilakukan oleh Pengelola, perhitungan dan pembagian mana akan bersifat final dan mengikat bagi Peserta. 1. Jika terjadi Surplus Underwriting atas Dana Tabarru’, maka Pengelola akan mendistribusikan Surplus Underwriting tersebut dengan ketentuan 20% dari Surplus Underwriting tersebut dimasukkan ke Dana Tabarru’, 60% dari Surplus Underwriting didistribusikan kepada Para Peserta yang berhak dan 20% dari Surplus Underwriting untuk Pengelola. a. Di samping ketentuan lainnya yang diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku, Pengelola akan mendistribusikan Surplus Underwriting kepada Peserta yang berhak dengan ketentuan sebagai berikut : Polis masih berlaku per tanggal 31 Desember tahun keuangan yang berjalan dan tanggal pembagian Surplus Underwriting. Usia Polis per tanggal 31 Desember tahun keuangan yang berjalan adalah minimal 12 bulan. Tidak ada klaim (termasuk klaim atas Manfaat Asuransi berdasarkan Asuransi Tambahan) yang dibayarkan oleh Pengelola kepada Peserta, Pihak Yang Diasuransikan, dan/atau Penerima Manfaat sampai dengan tanggal 31 Desember tahun keuangan yang berjalan. b. Surplus Underwriting kepada Peserta yang berhak didistribusikan dalam bentuk penambahan Unit ke dalam Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala Peserta sesuai dengan Subdana pilihan Peserta yang tercatat terakhir dalam sistem Pengelola dengan mengacu pada Harga Unit ketika Pengelola mendistribusikan Surplus Underwriting ini. 2. Surplus Underwriting yang seharusnya didistribusikan kepada Peserta akan dimasukkan ke dalam Dana Tabarru’ dalam hal: a. Pada saat pembagian Surplus Underwriting, Polis tidak aktif, putus kontrak, akhir kontrak dan lain-lain; atau b. Peserta yang tidak memenuhi ketentuan-ketentuan sesuai dengan poin (1.a); atau c. Masih terdapat Qardh yang belum dikembalikan sepenuhnya kepada Pengelola dari Dana Tabarru; atau d. Pembagian Surplus Underwriting dapat mengakibatkan tingkat solvabilitas Dana Tabarru’ tidak memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 26 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Ujrah-Ujrah yang diberlakukan b. Sebesar Rp 30.000,- apabila Anda tidak memilih dan tidak memenuhi persyaratan-persyaratan sebagaimana disebutkan di dalam huruf (a) di atas (termasuk apabila tidak terpenuhinya Iuran Asuransi persyaratan tersebut sebagai akibat perubahan Polis yang Anda Iuran Asuransi dikenakan sejak Polis diterbitkan melalui ajukan kepada Kami dan telah Kami setujui sesuai dengan pemotongan: prosedur yang berlaku di Kami). 1. Unit Kontribusi Dasar Berkala; atau 2. Untuk Tahun Polis ke-5 dan seterusnya: Unit Kontribusi Dasar Ujrah Akuisisi Berkala dan/atau Unit Kontribusi Top-Up, setiap bulannya pada Tahun Polis % dari Kontribusi Dasar Berkala Tanggal Pembayaran Ujrah-Ujrah selama Polis masih berlaku. 1 40% Iuran Asuransi digunakan untuk pembayaran (i) Iuran Tabarru’; dan 2 40% (ii) Ujrah Pengelolaan Risiko dengan alokasi sebagai berikut: 3 40% 4 20% 5 20% % dari Iuran Asuransi* 6 20% IuranTabarru’ 50% 7 dan seterusnya 0% Ujrah Pengelolaan Risiko 50% Ujrah Akuisisi untuk Kontribusi Top Up Berkala dan/atau Kontribusi Top Up Tunggal adalah sebesar 5% dari Kontribusi Top Up Berkala *Khusus Asuransi Tambahan Hospital & Surgical Care Premier dan/atau Kontribusi Top Up Tunggal. Ujrah Akuisisi untuk Kontribusi Syariah Plus (jika ada), besar Iuran Tabarru' 75% dan Ujrah Top Up Berkala dan/atau Kontribusi Top Up Tunggal ini akan Pengelolaan Risiko 25% untuk Asuransi Tambahan ini. dikenakan untuk setiap pembayaran Kontribusi Top Up Berkala Alokasi penggunaan Iuran Asuransi tersebut di atas dapat berubah dan/atau Kontribusi Top Up Tunggal selama Polis berlaku dari waktu ke waktu sesuai dengan ketentuan atau kebijakan yang Ujrah Pengalihan Dana berlaku di Pengelola. Pengalihan Nilai Investasi dari suatu Subdana ke Subdana lainnya Untuk menghindari keraguan, Iuran Asuransi ini akan dikenakan hingga 5 kali per tahun bebas Ujrah, dan jika dilakukan lebih dari 5 sampai dengan tanggal akhir pembayaran Iuran Asuransi kali, Peserta akan dikenakan Ujrah 1% dari dana yang dialihkan sebagaimana tercantum dalam Data Polis. dengan minimum Rp100.000,- per transaksi. Ujrah Pengelolaan Dana Investasi Ujrah Administrasi Maksimum sebesar 2%, sesuai dengan pilihan Subdana Anda yang Ujrah Administrasi dikenakan sejak Polis diterbitkan melalui akan dikenakan pada Polis Anda setiap tahun sebagaimana diatur pemotongan: dalam Polis. 1. Unit Kontribusi Dasar Berkala; atau 2. Untuk Tahun Polis ke-5 dan seterusnya: Unit Kontribusi Dasar Ujrah Pengelolaan Risiko Berkala dan/atau Unit Kontribusi Top-Up, setiap bulannya pada Ujrah ini dibebankan sebesar 50% dari Iuran Asuransi yang Tanggal Pembayaran Ujrah-Ujrah selama Polis masih berlaku. dibayarkan setiap bulannya pada Tanggal Pembayaran Ujrah-Ujrah Ujrah Administrasi yang harus dibayar adalah sebagai berikut: selama Polis masih berlaku. a. Sebesar Rp10.000,- bagi Anda yang memilih (i) pembayaran Kontribusi Dasar Berkala dan Kontribusi Top Up Berkala (jika ada) dengan cara pendebetan otomatis melalui kartu kredit atau rekening tabungan; (ii) korespondensi melalui email (yang dipilih dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJ Syariah); dan (iii) buku Polis versi elektronik (yang dipilih dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJ Syariah); atau HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 27 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Ujrah Penarikan Dana Ujrah ini dikenakan melalui pemotongan Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala dengan formula sebagai berikut: Faktor x Jumlah Penarikan Nilai Investasi dari Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala dengan Faktor sebagai berikut: Tahun Polis Faktor 1 100% 2 100% 3 50% 4 50% 5 dan seterusnya 0% Ujrah ini hanya akan dikenakan apabila penarikan Nilai Investasi dilakukan dari saldo Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala. Ujrah ini tidak akan dikenakan apabila penarikan Nilai Investasi hanya dilakukan dari saldo Nilai Investasi Kontribusi Top Up. Ujrah Penebusan Polis Ujrah ini diperhitungkan dengan mengalikan Nilai Investasi Kontribusi Dasar Berkala dengan faktor sebagai berikut: Tahun Polis Faktor 1 100% 2 100% 3 50% 4 50% 5 dan seterusnya 0% Ujrah ini tidak akan dikenakan untuk pembayaran Manfaat Meninggal Dunia. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 28 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Pilihan Subdana Strategi Investasi Tingkat Pilihan Subdana Alokasi Instrumen Ujrah(1) Instrumen Syariah Pasar Instrumen Syariah Risiko Instrumen Syariah Saham Uang Pendapatan Tetap di Indonesia OffShore Allianz Syariah Rupiah Fixed Income Class B Fund 0-20% 80-100% 0% 100% - 2% Allianz Syariah Rupiah Balanced Class B Fund 25-50% 50-75% 100% - 2% Allianz Syariah Rupiah Equity Class B Fund 0-20% 0% 80-100% 100% - 2% Konservatif Moderat Moderat-Agresif Agresif (1) Ujrah Pengelolaan Investasi atas Dana Investasi per tahun Instrumen Syariah Pasar Uang: berdasarkan pilihan Subdana Deposito yang dikeluarkan oleh Bank Syariah, SBI dan SPN berbasis Syariah, dan/atau obligasi di bawah satu tahun yang berbasis Syariah. Instrumen Syariah Pendapatan Tetap: Obligasi pemerintah dan obligasi korporasi yang berbasis Syariah. Instrumen Syariah Saham: Secara langsung melalui saham yang masuk kedalam daftar efek syariah yang ditetapkan oleh OJK. Performa Subdana (Data per September 2022) Subdana Subdana Pembanding* 5 Tahun** Sejak Peluncuran** Allianz Syariah Rupiah Balanced Class B Fund AlliSya Rupiah Balanced Fund -12,51% 69,31% Allianz Syariah Rupiah Equity Class B Fund AlliSya Rupiah Equity Fund 23,76% 144,11% Allianz Syariah Rupiah Fixed Income Class B Fund AlliSya Rupiah Fixed Income Fund -3,91% 126,84% *Data kinerja Subdana pada produk AlliSya Protection Life belum tersedia, sehingga data kinerja Subdana di atas bukan merupakan kinerja Subdana pada produk AlliSya Protection Life, namun merupakan kinerja dari Subdana Pembanding yang memiliki asset yang sesuai dengan komposisi Subdana dengan tujuan memberikan gambaran mengenai kinerja Subdana. **Kinerja masa lalu dari suatu Subdana tidak mencerminkan kinerja Subdana tersebut di masa yang akan datang. Informasi lebih lanjut mengenai performa Subdana (benchmark/tolak ukur dan strategi investasi) dapat dilihat di Fund Fact Sheet yang dapat diakses di www.allianz.co.id/fundfactsheetunitlink. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 29 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Sektor Industri Subdana Subdana Sektor Industri Obligasi Pemerintah dan corporate bond yang memiliki prinsip syariah dengan minimum Allianz Syariah Rupiah Fixed Income Class B Fund rating nasionalAA- dari rating agency Saham dapat diinvestasikan di seluruh saham yang masuk ke dalam Daftar Efek Syariah berdasarkan keputusam OJK dan untuk obligasi dapat diinvestasikan pada obligasi Allianz Syariah Rupiah Balanced Class B Fund pemerintah dan obligasi korporasi yang memiliki prinsip syariah dengan minimum rating nasionalAA- dari rating agency Dapat diinvestasikan ke seluruh saham yang masuk ke dalam Daftar Efek Syariah Allianz Syariah Rupiah Equity Class B Fund berdasarkan keputusan OJK HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 30 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Apa Saja Risiko Yang Terkait Dengan Produk Ini? 7. Risiko tingkat imbal hasil Perubahan imbal hasil baik naik atau turun akan dapat mempengaruhi harga dari instrumen pasar uang dan dapat Risiko Investasi dari pilihan Subdana yang tersedia, termasuk mempengaruhi kinerja dana kelolaan. tetapi tidak terbatas pada antara lain: 8. Risiko mitra pengimbang 1. Risiko penurunan harga unit penyertaan Risiko di mana mitra pengimbang Kami tidak dapat memenuhi Risiko yang disebabkan oleh penurunan harga efek investasi kewajibannya. Mitra pengimbang tersebut termasuk, namun tidak dapat mengurangi Nilai Aktiva Bersih per unit penyertaan. terbatas pada, emiten, broker, manajer investasi, bank kustodian 2. Risiko pasar dari saham atau obligasi syariah dan mitra distribusi yang telah ditunjuk oleh Kami. Fluktuasi harga saham atau obligasi berbasis syariah sebagai instrumen aset investasi sangat dipengaruhi oleh kinerja perusahaan dari penerbit saham atau obligasi berbasis syariah yang akan berdampak pada kinerja dana yang dikelola. 3. Risiko likuiditas Nilai penarikan (withdrawal/surrender) tergantung kepada likuiditas dari portfolio dan jumlah dana yang ditarik. Jika pada saat yang bersamaan, sebagian besar atau seluruh pemegang unit penyertaan melakukan penarikan dimana tidak tersedia likuiditas di pasar, maka dapat mengakibatkan turunnya Nilai Aktiva Bersih karena efek dalam portofolio harus segera dijual ke pasar dalam jumlah yang besar secara bersamaan, sehingga dapat mengakibatkan penurunan nilai efek pada portofolio. 4. Risiko perubahan kondisi ekonomi dan politik Perubahan perpajakan, kondisi ekonomi dan politik di Indonesia dapat mempengaruhi kinerja perusahaan- perusahaan, baik yang tercatat pada bursa efek maupun perusahaan yang menerbitkan instrumen pasar uang dan instrumen obligasi berbasis syariah, yang secara tidak langsung akan mempengaruhi kinerja dari nilai efek yang diterbitkan perusahaan tersebut. 5. Risiko pembatalan Jika Peserta menjual/mencairkan/ melikuidasi Produk sebelum tanggal jatuh tempo, Peserta akan mendapatkan Nilai Investasi yang dihitung berdasarkan harga unit yang berlaku setelah dikurangi Ujrah-Ujrah lainnya. 6. Risiko gagal bayar Risiko yang terjadi dalam hal penerbit surat utang atau obligasi berbasis syariah tidak mampu memenuhi kewajibannya untuk membayar kembali surat utang atau obligasi berbasis syariah yang akan mempengaruhi kinerja dana kelolaan. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 31 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Tata Cara Pengaduan & Penyelesaian Sengketa Pelayanan, Penyelesaian Pengaduan & Klaim 1. Apabila timbul sengketa antara Anda dan Kami atau pihak lain Apabila ada pertanyaan dan keluhan terkait produk dan/atau yang berkepentingan dengan Polis, maka sengketa dapat layanan Kami, silakan menyampaikan pertanyaan dan keluhan terlebih dahulu diselesaikan melalui musyawarah untuk mufakat. melalui Customer Center Kami: 2. Anda/Peserta berhak menyampaikan pengaduan kepada Kami Alamat: dan Kami akan segera menindaklanjuti dan menyelesaikan PT Asuransi Allianz Life Indonesia pengaduan tersebut dengan prosedur dan peraturan yang Customer Lounge World Trade Centre 6, Ground Floor ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan. Jl. Jenderal Sudirman Kav. 29-31 3. Dalam hal pengaduan sebagaimana disebutkan dalam poin (1) Jakarta Selatan 12920, Indonesia tidak dapat diselesaikan dan tidak mencapai kesepakatan, Kami Corporate Number: dan Anda dapat menyelesaikan sengketa di luar pengadilan atau +62 21 2926 8888 melalui pengadilan yang berwenang. Telepon: Fax: 4. Penyelesaian sengketa di luar pengadilan sebagaimana yang 1500-139 (Allianz Care Sharia) +6221 2926 8080 dimaksud pada poin (3), dilakukan melalui Lembaga Alternatif Email: Website: Penyelesaian Sengketa yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa [email protected] www.allianz.co.id Keuangan (OJK), antara lain Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan atau Lembaga Alternatif Facebook: Allianz Penyelesaian Sengketa lainnya yang berwenang dan ditetapkan oleh OJK dari waktu ke waktu. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 32 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan PERSYARATAN MEDIS IDR. Pembayar Kontribusi : CHANDRA DEVI APRILIYANI (24 thn) Inforce Polis :- Total Count : IDR Medical Type : Perlindungan Dasar untuk : CHANDRA DEVI APRILIYANI (24 thn) Inforce Polis :- Total Count : IDR 236.400.000 Medical Type :- Pasangan Pembayar Kontribusi : ( thn) Inforce Polis :- Total Count : IDR Medical Type : Disclaimer: Persyaratan medical yang dilihat adalah tipe tertinggi apabila Pihak Yang Diasuransikan, pembayar Kontribusi, atau pasangan pembayar Kontribusi adalah orang yang sama (Kalkulasi TASA untuk persyaratan medical pada ilustrasi ini diasumsikan nasabah tidak memiliki polis / pengajuan SPAJ lain di Allianz) TIPE SPK : Surat Pernyataan Kesehatan (Anak-anak) TIPE LPK : Laporan Pemeriksaan Kesehatan / Sertifikat Kesehatan (Dewasa) TIPE DR : Darah Rutin TIPE A : LPK + Analisa Urine Lengkap TIPE B : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa TIPE C : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Lemak Darah + Gula Darah Puasa + EKG + Test Fungsi Ginjal + Fungsi Hati TIPE D : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + EKG + Foto Rontgen Dada TIPE E : LPK + Analisa Urine Lengkap + Analisa Darah Lengkap + Foto Rontgen Dada + Treadmill Test + HIV Test Keterangan Tambahan Darah Rutin : Haemoglobin, Leukosit, Eritrosit, LED, Hitung Jenis, Trombosit, Hematokrit, MCV, MCH, MCHC Test Fungsi Hati : Billirubin Total, Billirubin Direct, Alkali Fosfatase, SGOT, SGPT, Gamma GT Test Fungsi Ginjal : Ureum, Creatinin Analisa Lemak Darah : Cholesterol Total, LDL, HDL, Trigeliserida Analisa Darah Lengkap : Rutin, Test Fungsi Hati, Test Fungsi Ginjal, Gula Darah Puasa, HbA1C, Analisa lemak darah Catatan : Calon Pihak Yang Diasuransikan yang melakukan pemeriksaan Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus puasa malam sebelumnya. Mulai jam sekitar 22.00 – 23.00 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 33 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Catatan Penting: - PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan Tenaga Pemasarnya telah memegang lisensi dari Asosiasi Asuransi Syariah Indonesia. - Penjelasan perlindungan asuransi yang lengkap terdapat pada Polis. Perlindungan asuransi berlaku ketentuan Pengecualian yang terdapat pada Polis, yaitu hal-hal yang tidak dilindungi dalam Polis. - AlliSya Protection Life adalah produk asuransi yang diterbitkan oleh PT Asuransi Allianz Life Indonesia. Pengelolaan Dana Investasi produk AlliSya Protection Life dilakukan oleh PT Asuransi Allianz Life Indonesia dan/atau Manajer Investasi yang ditunjuk oleh PT Asuransi Allianz Life Indonesia. - Kontribusi yang dibayarkan sudah termasuk dengan komisi. - RIPLAY Personal ini hanya sebagai gambaran umum saja. Untuk informasi lebih lengkap harap menghubungi Kami atau Tenaga Pemasar Anda atau mengunjungi website Kami di www.Allianz.co.id. Semua produk kami dibuat untuk memberikan manfaat bagi nasabah, tapi belum tentu sesuai dengan kebutuhan Anda. Apabila Anda masih belum yakin apakah produk ini sesuai dengan kebutuhan Anda, Kami menyarankan Anda untuk menghubungi Tenaga Pemasar Anda. - Kami akan menginformasikan kepada Anda apabila terjadi perubahan manfaat, Ujrah, risiko, syarat, dan ketentuan sebagaimana tercantum di dalam Polis paling lambat 30 hari kerja sebelum berlakunya perubahan manfaat, Ujrah, risiko, syarat, dan ketentuan tersebut. - Anda wajib membaca dengan teliti RIPLAY Personal ini sebelum menyetujui pembelian produk dan berhak bertanya kepada Tenaga Pemasar atas semua hal terkait RIPLAY Personal. - Proyeksi Total Nilai Investasi yang tercantum dalam RIPLAY Personal ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja dan bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan sebenarnya atau suatu janji dari PT Asuransi Allianz Life Indonesia serta tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam kaitannya dengan asuransi. RIPLAY Personal ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT Asuransi Allianz Life Indonesia dengan nasabah sehingga tidak mengikat PT Asuransi Allianz Life Indonesia /nasabah. - RIPLAY Personal ini bukan merupakan bagian dari aplikasi pengajuan asuransi dan Polis. - Nilai Investasi tidak pasti dan tidak mengikat, serta dapat meningkat atau menurun tergantung dari kinerja dari Dana Investasi yang dipilih oleh nasabah dan tidak terlepas dari risiko investasi. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari hasil investasi sepenuhnya menjadi tanggung jawab Anda. Keterangan lengkap ada di Polis. - Anda wajib membaca, memahami dan menandatangani aplikasi dan dokumen-dokumen pendukung pengajuan asuransi. - Informasi yang tercantum dalam RIPLAY Personal ini berlaku sejak tanggal cetak dokumen sampai dengan 30 hari kalender dari tanggal cetak dokumen. - RIPLAY Personal ini dapat ditandatangani dengan tanda tangan elektronik (baik seluruhnya atau sebagian), yang harus dianggap sebagai tanda tangan asli untuk semua tujuan dan yang memiliki kekuatan hukum yang sama dengan tanda tangan asli (basah). Saya mengakui dan menyetujui bahwa Saya secara tegas mengesampingkan setiap hak untuk (i) mengajukan pembelaan atau pelepasan tanggung jawab/kewajiban; dan/atau (ii) membatalkan RIPLAY Personal ini, atas alasan penandatanganan RIPLAY Personal ini oleh Saya dengan tanda tangan elektronik. - Kebijakan yang berlaku di PT Asuransi Allianz Life Indonesia mengenai waktu pembukuan Kontribusi sebagai berikut: Dana diterima PT Asuransi Allianz Life Indonesia s.d pukul 14.00 akan dibukukan di hari yang sama. Dana diterima PT Asuransi Allianz Life setelah pukul 14.00 akan dibukukan pada hari kerja berikutnya. - Saya menyatakan bahwa: Saya telah membaca, menerima penjelasan dan memahami produk asuransi unit link ini sesuai RIPLAY Personal. Saya telah mengerti bahwa RIPLAY Personal ini bukan merupakan janji dari Tenaga Pemasar. Saya telah mengerti dan menyetujui hak Saya dalam perlindungan asuransi yang Saya pilih dan tentang kewajiban Saya baik dalam pembayaran Kontribusi maupun Ujrah-Ujrah yang diberlakukan untuk produk ini. Saya telah menerima dengan baik dokumen RIPLAY Personal produk ini. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 34 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) PERSONAL AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan , Tanda Tangan Agen Tanda Tangan Calon Peserta Saya telah memberikan penjelasan Kepada Calon Saya telah menerima, membaca, mendapat Peserta tentang isi dari setiap halaman di Ilustrasi dan penjelasan dari Agen serta memahami dan menyetujui Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) semua informasi di Ilustrasi dan Ringkasan Informasi Personal ini. Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal ini. HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 35 dari 36 PT Asuransi Allianz Life Indonesia FUND FACT SHEET AlliSya Protection Life PT Asuransi Allianz Life Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Untuk memudahkan Anda mengetahui setiap Subdana sesuai dengen pilihan Subdana Anda di SPAJ Syariah, Anda dapat meng-aksesnya melalui URL/QR Code dibawah ini: Allianz Syariah Rupiah Fixed Income Class B Fund Allianz Syariah Rupiah Equity Class B Fund HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI Disajikan: TIARA FARADITHA Kode Agen: 01008066 Tanggal: 17-09-2023 Kode Cabang: A11925 Build ID: 20230917ASNT Versi: 21.2.0.RELEASE Halaman 36 dari 36
Enter the password to open this PDF file:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-