Publiczne Przedszkole w Porębie Spytkowskiej ul. Kasztelana Spytka 100, 32-800 Brzesko WNIOSEK o przyjęcie kandydata do Publicznego Przedszkola na rok szkolny 2021/2022 Imię i nazwisko kandydata ……………………………………………………………………………………………………………… Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………………………………………… PESEL kandydata ………………………………………………………………………………………………………………………………. Imiona i nazwiska rodziców ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Miejsce zamieszkania dziecka ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………. Adres poczty elektronicznej mamy ………………………………………………………………………………………………… Adres poczty elektronicznej taty ………………………………………………………………………………………………… Numery telefonu rodziców kandydata …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….......... Wskazanie kolejności wybranych przedszkoli w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych: 1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Informacje o dziecku, uznane przez rodzica/prawnego opiekuna/ za istotne: (dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie, rozwoju psychofizycznym) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Poręba Spytkowska dnia ………………………… ….……………………………………………………………….. podpis rodziców /prawnych opiekunów/ str. 1 Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do oddziału przedszkolnego oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem oddziału przedszkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) …………………………………………………………………… Data i podpis rodzica/prawnego opiekuna/ DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu ………………………. Zakwalifikowała w/w kandydata do ……………………………………………………………………………………. Liczbą uzyskanych punktów Nie zakwalifikowała kandydata z powodu ………………………………………………………………………….. Liczba uzyskanych punktów Podpis przewodniczącego Komisji Podpisy członków Komisji …………………………………………… ..………………………………………. ………………………………………… ……………………………………….. Poręba Spytkowska dnia ………………………… Str.2 ………………………………………………………………… Nazwisko i imię rodzica/prawnego opiekuna/ OŚWIADCZENIE /rodzica/prawnego opiekuna/kandydata Oświadczam, że moje dziecko …………………………………………………………………………………………….. /nazwisko i imię dziecka/ Korzystać będzie z opieki w przedszkolu od ……………. do ……………… tj. ……………………… godz. i korzystać będzie z …………………….. posiłków. Poręba Spytkowska dnia …………………………………………. …………………………………………………………………….. /podpis rodzica/prawnego opiekuna/
Enter the password to open this PDF file:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-