SCHEDA ISCRIZIONE CORSI - ESCURSIONI ENDURO – ADVENTOURING ORGANIZZATI DAL M.C. MUD AND PASSION OFFROAD ASD Modulo Convenzione : MISSBIKER Il/la sottoscritto/a: Cognome ______________________________ Nome ________________________ luogo e data nascita __________________________ ________________, indirizzo ____________________________________________, Città ______________________________________ Prov. ______, cap ________, Stato ____________________, Tel. _________________, e-mail ___________________________________ Tipo documento __________________________, nr. ________________________, data di scadenza _____________________________, intendo effettuare la prenotazione a: corso fuoristrada adventouring denominazione ______________________________, dal giorno _____________________, al giorno _________________________. La moto ______________________________, targata ____________________con la quale parteciperò sarà: di mia proprietà a noleggio A conferma della presente prenotazione invio copia del versamento di Euro __ ,00 (50% del totale) quale acconto sulla quota di partecipazione, alle coordinate bancarie sotto indicate, che mi verrà rimborsato interamente in caso di annullamento da parte vostra. Vorrei avere la conferma del viaggio da parte di M.C. MUD AND PASSION OFFROAD ASD, almeno 10 giorni prima della data di effettuazione della manifestazione. Data ....................................... Firma ...................................................................................... Tessera Missbiker n. ………………………… Pagamento con Bonifico Bancario: BANCA Postepay Evolution IBAN IT 06 Y 3608105138258973758982 , intestatario Di Antonio Leonardo. Ai sensi dell'Art. 10, Legge n, 675/96 (Tutela del Dati Personali) desideriamo informarLa che la presente proposta è stata gestita direttamente da M.C. MUD AND PASSION OFFROAD ASD, con dati già in possesso o trasmessi dal Cliente, pertanto i dati relativi al Cliente non sono stati in alcun modo oggetto di cessione o comunicazione da Terzi. Il Cliente potrà sempre esercitare i diritti di cui all'Art, 13 Legge n. 675/96 (es: avere accesso ai propri dati, chiederne la modifica, la cancellazione, opporsi al trattamento dei dati stessi, il tutto ai sensi di legge). Dichiaro di aver preso visione del programma relativo alla prenotazione, di accettare le condizioni e quanto in essi contenuto. Data _________________________ Firma ______________________________________
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