FORMULARZ REJESTRACYJNY DZIECKA DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Imiona i nazwisko: ........................................................................................................ Data i miejsce urodzenia: .............................................................................................. Nr PESEL: ....................................................... Adres zameldowania: .................................................................................................... Adres zamieszkania: ..................................................................................................... DANE KONTAKTOWE RODZICÓW Imię i nazwisko Matki/Opiekuna: Tel. komórkowy: ............................... Tel. służbowy: ................................... Pesel: ………………………………………………..E-mail:................................................ Imię i nazwisko Ojca/Opiekuna: Tel. komórkowy:.............................………….. Tel. służbowy: .................................... Pesel:………………………………………………. E-mail: ............................ Tel. domowy: ..................................... Kontakt w nagłych wypadkach: (inny niż Matki i Ojca/Opiekuna) Imiona i nazwisko: ............................................................................................. Stopień pokrewieństwa: ..................................................................................... Telefon kontaktowy: .......................................................................................... MIEJSCE PRACY RODZICÓW/OPIEKUNÓW: Matki: ..................................................... ………………………………………………………….. Ojca:............................................................ ……………………………………………………….. DODATKOWE UWAGI NA TEMAT PAŃSTWA DZIECKA (przyjmowane lekarstwa, alergia, upodobań dotyczących jedzenia, porze i sposobie zasypiania, ulubionych zabawach, cech charakteru, które Państwo zaobserwowali, przebytych chorobach, szczepieniach, skłonności do infekcji etc.) ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .............................................................…………………………………………………………………….. ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .............................................................................................................. OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIERANIA PAŃSTWA DZIECKA ZE ŻŁOBKA (osoby powyżej 18 lat). Imię i Nazwisko, Stopień Pokrewieństwa , Pesel, Numer dowodu, Adres, Telefon 1. ........................................................................................................................................... 2. ........................................................................................................................................... 3. ........................................................................................................................................... Zobowiązanie Ja niżej podpisany (-a), zobowiązuję się do: – regularnego i terminowego dokonywania opłat, związanych z korzystaniem przez moje dziecko z opieki w żłobku „Bystre Imbirki”. – przyprowadzania i odbierania dziecka ze żłobka osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną przez Rodziców na piśmie. – przyprowadzania do żłobka tylko zdrowego dziecka Podpis obojga Rodziców/Opiekunów: ……………………………………………………………………………….. Podpis i pieczątka Właściciela: ............................................................... ............................................................. *Oświadczenie: Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w „Karcie zgłoszenia dziecka do „Bystre Imbirki”, dla potrzeb niezbędnych do organizacji i funkcjonowania placówki (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. OOchronie Danych Osobowych). ____________________________ (podpis rodzica lub prawnego opiekuna)
Enter the password to open this PDF file:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-