(2023.02.03 改訂 ) シロノクリニック宛 記入日 年 月 日 未成 年者の治療に 関する 同意 書 （親権者・法定代理人様用） ■施術申込者氏名 (生年月日 年 月 日) 現住所 〒 - 連絡先 自宅電話 - - 携帯 - - 来院日（予約日） 年 月 日 受診される院 シロノクリニック 院 治療に伴 う 同意 事項 1. 医療レーザー各種治療・光治療・注入注射療法・外用剤療法・医療脱毛などの当院で行われている治療（以下「レーザー治療など」といい ます）の効果は即時的なものでなく、継続的かつ反復的に行うことにより少しずつ効果が発現すること。 2. レーザー治療などにおいては、通常複数回の施術が必要であり、費用はそのつど規定の料金が発生すること。 3. 治療に対する反応には個人差が大きく、体質などによっては治療後に副作用（色が濃くなる２次性色素沈着や瘢痕化、 化膿など） がありう る事。また、皮膚の性質や体質、病変の内容により改善・回復等は予想以上に長期間必要となる場合もあること及び病変部の深さや程度・ 個人差により効果が微弱またはでにくい場合もあること。 4. 年齢、性別、人種、部位、皮膚の状態によっても、それぞれの効果の発現性や副反応が異なり、同じ治療をしても、治る時間や過程、反応 の程度、合併症のありかたなどが異なること。 5. 施術当日、貴院が、施術申込者に対して、治療後の平均的な治り方や合併症の発生などの説明をすること。 6. 貴医院からの説明を正しく理解し、治療法の限界、短所、合併症等をも理解した上、貴医院の一 切 の治療に 付随 する ケア 行 為 に関して、医 師 の 指示 に 従 い 協力 すること。 また治療後も貴医院より 指示 される治療に関する注意事項を 厳守 し、 アフタ ー ケア など治療後の 指示 に 従え ない場合は、効果が 得 られない 可能 性や副作用が発現する 可能 性があること。 7 内 服 ・外用 薬 や 局 所 麻酔 などにより、 ア レ ルギ ー反応を 含む 合併症などが発生した場合には、 専門 医 へ の 紹介 、 転 医などを 含み 貴医院の 判 断 に 従 うこと及びその場合にかかる費用も 患 者 負担 となること。 8 当 該 治療行 為 は、 確 たる 結 果を約 束 し 請け負 うという性 格 を 持 つものではなく、 あくまでも 患 者の要 望 に 基づ き医 師 が治療行 為 に当たると いう、 準委任 行 為 に 属 する治療上の性質を 持 つこと。 9 問 診 票 その 他 貴医院 へ提出又 は記 載 の必要な書 面へ の記 載 内容について 誤 りのないことを 確 約し、 また住所 ・ 氏名などに変 更 が生じた場合、 す み やかに貴医院に連絡または 報告 すること。 また、 問 診 票 ・ カルテ などの院内書 類へ の 嘘偽 の申 告 や記 載 によって発生する一 切 の トラブ ル や 損害 に対して、貴医院はその 責任 を 負 わないこと。 1 0 治療にお け る 経 過 観察 に必要なた め患 部の 写真撮影 を行うこと。 また、 治療上 不可欠 な 経 過 観察 記 録含む私 個人の診療 情報 を、 医療法に 基 づ く 守秘情報 として貴医院において 管 理すること。 同時に、 それら個人の診療 情報 は 保存義務 がある貴医院に 帰属 するた め 、 譲渡 等はでき ないこと。 11. 理 由 の 如何 を 問 わず、 レーザー治療などやそれに 付随 する一 切 の治療行 為 の代金 全額 の貴医院 へ の 支払 いは治療当日に 患 者 本 人が行うこと。 12. 料金規定に変 更 が生じた場合でも、その差 額 の 返還 は一 切不可能 であること。 13. セ ッ トコ ー ス や フ リー パス の 有 効期限が 経 過した場合は 無 効となること。 また貴医院からの 有 効期限の 経 過や 満了 の通 知 等は行わないこと。 14. 予約の変 更 や キャンセル 連絡は 前 日までに入れること。脱毛予約を当日 キャンセル した場合は、1 度につき3 , 3 00 円 の キャンセル 料が発生 し、 支払 い 義務 が生じること。 15. 治療に関して 疑義 を生じた場合、 信頼 関 係 を 損 なう行 為 ・ 言動 を 慎み 、あくまでも 円満 に解 決 を 図 ること。 16. 未成年者が治療を 希望 する場合は、 親権者または法定代理人の同意を必要とし、 親権者または法定代理人が、 貴医院と未成年者との間の治 療 契 約から生ずる一 切 の 義務 の 保証 人となり、 代金の 支払 いや治療に関する注意事項の 遵守 を 含む 一 切 の 責任 を 負 うこと。 また、 未成年者 が 虚偽 申 告 などにより治療を受 け た場合、治療行 為 及びその 結 果に対し貴医院は一 切 の 責任 を 負 わないこと。 1 7 施術当日、貴院が、施術申込者に対して、上記 1 乃至 16 の内容を説明したう え 、施術申込者が別 途 治療 承諾 書に 署 名・ 捺印 を行うこと。 以上の治療に伴う同意事項を 承諾 し、施術申込者が施術を受 け ることに同意いたします。その上で、親権者・法定代理人の 本 人 確認 のた め の 身分証 明書（ 運転免許証 、 パスポ ー ト ）の コピ ーも併 せ て 提出 いたします。 ■親権者・法定代理人氏名 印 ※捺印 のない同意書は 無 効になります 現住所 〒 － 続 柄 （ ） 連絡先 自宅電話 - - 携帯 - - ※ 1 親権者・法定代理人様自 筆 での記名・ 捺印 、 身分証 明書の 提出 が必 須 です。また下 線 部に対して、もれの 無 い記入をお 願 いいたします。 ※ 2 お 問 い合わ せ は ご 予約 希望 の各院 へ お電話く だ さい。 恵比寿 院 ：0 12 0 -11 4 -422 〈 電話受 付〉 月 曜 から 土曜 1 0:00～ 1 9:00 、日 曜 の み9:00～ 1 8:00 〈休 診日 〉 年 末 年 始 および 祝祭 日（予約 制 ） 銀座 院 ：0 12 0 - 99 7 -4 7 4 〈 電話受 付〉 月 曜 から 土曜 9:00～ 1 9:00 、日 曜 の み9:00～ 1 8:00 〈休 診日 〉 年 末 年 始 および 祝祭 日（予約 制 ） 横浜 院 ：0 12 0 - 9 6 5 -454 〈 電話受 付〉 月 曜 から 土曜 9 :00～ 1 9:00 、日 曜 の み9:00～ 1 8:00 〈休 診日 〉 年 末 年 始 および 祝祭 日（予約 制 ） (2023.02.03 改訂 ) シロノクリニック宛 記入日 年 月 日 18 歳 ・ 19 歳 の 方の 治療に 関する 同意 書 （ご家族様用） ■施術申込者氏名 (生年月日 年 月 日) 現住所 〒 - 連絡先 自宅電話 - - 携帯 - - 来院日（予約日） 年 月 日 受診される院 シロノクリニック 院 治療に伴 う 同意 事項 1. 医療レーザー各種治療・光治療・注入注射療法・外用剤療法・医療脱毛などの当院で行われている治療（以下「レーザー治療など」といい ます）の効果は即時的なものでなく、継続的かつ反復的に行うことにより少しずつ効果が発現すること。 2. レーザー治療などにおいては、通常複数回の施術が必要であり、費用はそのつど規定の料金が発生すること。 3. 治療に対する反応には個人差が大きく、体質などによっては治療後に副作用（色が濃くなる２次性色素沈着や瘢痕化、 化膿など） がありう る事。また、皮膚の性質や体質、病変の内容により改善・回復等は予想以上に長期間必要となる場合もあること及び病変部の深さや程度・ 個人差により効果が微弱またはでにくい場合もあること。 4. 年齢、性別、人種、部位、皮膚の状態によっても、それぞれの効果の発現性や副反応が異なり、同じ治療をしても、治る時間や過程、反応 の程度、合併症のありかたなどが異なること。 5. 施術当日、貴院が、施術申込者に対して、治療後の平均的な治り方や合併症の発生などの説明をすること。 6. 貴医院からの説明を正しく理解し、治療法の限界、短所、合併症等をも理解した上、貴医院の 一切 の治療に 付随 する ケア 行 為 に関して、医 師 の 指示 に 従 い 協力 すること。 また治療後も貴医院より 指示 される治療に関する注意事項を 厳守 し、 アフタ ー ケア など治療後の 指示 に 従え ない場合は、効果が 得 られない 可能 性や副作用が発現する 可能 性があること。 7 内 服 ・外用 薬 や 局 所 麻酔 などにより、 ア レ ルギ ー反応を 含む 合併症などが発生した場合には、 専門 医 へ の 紹介 、 転 医などを 含み 貴医院の 判 断 に 従 うこと及びその場合にかかる費用も 患 者 負担 となること。 8. 当 該 治療行 為 は、 確 たる 結 果を約 束 し 請け負 うという性 格 を 持 つものではなく、 あくまでも 患 者の要 望 に 基づ き医 師 が治療行 為 に当たると いう、 準委任 行 為 に 属 する治療上の性質を 持 つこと。 9. 問 診 票 その 他 貴医院 へ提出又 は記 載 の必要な書 面へ の記 載 内容について 誤 りのないことを 確 約し、 また住所 ・ 氏名などに変 更 が生じた場合、 す み やかに貴医院に連絡または 報告 すること。 また、 問 診 票 ・ カルテ などの院内書 類へ の 嘘偽 の申 告 や記 載 によって発生する 一切 の トラブ ル や 損害 に対して、貴医院はその 責任 を 負 わないこと。 1 0 治療にお け る 経 過 観察 に必要なた め患 部の 写真撮影 を行うこと。 また、 治療上 不可欠 な 経 過 観察 記 録含む私 個人の診療 情報 を、 医療法に 基 づ く 守秘情報 として貴医院において 管 理すること。 同時に、 それら個人の診療 情報 は 保存義務 がある貴医院に 帰属 するた め 、 譲渡 等はでき ないこと。 11. 理 由 の 如何 を 問 わず、レーザー治療などやそれに 付随 する 一切 の治療行 為 の 代 金 全額 の貴医院 へ の 支払 いは治療当日に 患 者 本 人が行うこ と。 12. 料金規定に変 更 が生じた場合でも、その差 額 の 返還 は 一切不可能 であること。 13. セ ッ トコ ー ス や フ リー パス の 有 効期限が 経 過した場合は 無 効となること。また貴医院からの 有 効期限の 経 過や 満了 の通 知 等は行わないこ と。 14. 予約の変 更 や キャンセル 連絡は 前 日までに入れること。脱毛予約を当日 キャンセル した場合は、1 度につき3 , 3 00 円 の キャンセル 料が発生 し、 支払 い 義務 が生じること。 15. 治療に関して 疑義 を生じた場合、 信頼 関 係 を 損 なう行 為 ・ 言動 を 慎み 、あくまでも 円満 に解 決 を 図 ること。 16. 治療を 希望 する場合は、 本 同意書に 署 名及び 捺印 した 患 者 本 人の 2 0 歳以上の家族が、貴医院と 患 者 本 人との間の治療 契 約から生ずる 一切 の 義務 の 保証 人となり、 代 金の 支払 いや治療に関する注意事項の 遵守 を 含む一切 の 責任 を 負 うこと。 また、 患 者 本 人が 虚偽 申 告 などにより 治療を受 け た場合、治療行 為 及びその 結 果に対し貴医院は 一切 の 責任 を 負 わないこと。 1 7 施術当日、貴院が、施術申込者に対して、上記 1 乃至 16 の内容を説明したう え 、施術申込者が別 途 治療 承諾 書に 署 名・ 捺印 を行うこと。 以上の治療に伴う同意事項を 承諾 し、施術申込者が施術を受 け ることに同意いたします。その上で、 患 者 本 人の家族の 本 人 確認 のた め の 身分証 明書 （ 運転免許証 、 パスポ ー ト ）の コピ ーも併 せ て 提出 いたします。 ■ご家族様氏名 印 ※ 2 0 歳以上のご家族の 署 名・ 捺印 のない同意書は 無 効になります 現住所 〒 - 続 柄 （ ） 連絡先 自宅電話 - - 携帯 - - ※ 1 ご家族様自 筆 での記名・ 捺印 、 身分証 明書の 提出 が必 須 です。また下 線 部に対して、もれの 無 い記入をお 願 いいたします。 ※ 2 お 問 い合わ せ はご予約 希望 の各院 へ お電話く だ さい。 恵比寿 院 ：0 12 0 -11 4 -422 〈 電話受 付〉 月 曜 から 土曜 1 0:00～ 19 :00 、日 曜 の み 9 :00～ 18 :00 〈休 診日 〉 年 末 年 始 および 祝祭 日（予約 制 ） 銀座 院 ：0 12 0 -99 7 -4 7 4 〈 電話受 付〉 月 曜 から 土曜 9 :00～ 19 :00 、日 曜 の み 9 :00～ 18 :00 〈休 診日 〉 年 末 年 始 および 祝祭 日（予約 制 ） 横浜 院 ：0 12 0 -96 5 -454 〈 電話受 付〉 月 曜 から 土曜 9 :00～ 19 :00 、日 曜 の み 9 :00～ 18 :00 〈休 診日 〉 年 末 年 始 および 祝祭 日（予約 制 ）