Appartenant à : Monsieur Madame (barrer la mention inutile) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Demeurant : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Type d'appareil : _ _ _ _ _ _ _ _ _ Marque et moèle : _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dimensoins : Longueur _ _ _ _ _ _ Largeur _ _ _ _ _ _ Hauteur _ _ _ _ _ _ _ Poids _ _ _ _ _ _ _ Appareil avec oxygéne OUI - NON (barrer la mention inutile) Appareil en SOUTE - en CABINE (barrer la mention inutile) Appareil fonctionnant sur SECTEUR - sur BATTERIE (barrer la mention inutile) Pour les appareil fonctionnant sur batterie : Le type de batterie : ALCALINE - NiCd - NiMH - NAS - Lithium (p.ex.LI-Ion - Li-Po) (barrer les mentions inutiles) En cas de batterie au Lithium ou LI-Ion, indiquez la valeur en Watts/Heure _ _ _ _ _ _ _ _ _ Si la valeur en Wattes/Heure n'est pas mentionnée, précisez les valeurs en Ampères/Heure _ _ _ _ _ et Voltage _ _ _ _ _ _ Avez-vous une batterie de reserve : OUI - NON (barrer la mention inutile) Joignez votre certificat médical Signature APPAREILS RESPIRATOIRES