প্রধানমন্ত্রী কিষান সম্মান কনকধ প্র িল্পে অন্তর্ভূক্ত হওয়ার জনয স্ব - ল্প াষণা পত্র আমি শ্র ী/শ্রীিতী মিতা/স্বািী ........................................................ মিকানা মিবাইল নম্বর এতদ্বারা ম াষণা কমরততমি মে, আমি বা আিার িমরবাতরর মকাতনা সদসয/সদসযা – ১) মকাতনারূি প্র মতষ্ঠামনক জমির িামলক নই / নয় । ২) মকাতনারূি সাাংমবধামনক িতদর অমধকারী নই বা মিলাি না। ৩) প্র াক্তন বা বত ত িান িন্ত্রী/প্রমতিন্ত্রী, প্র াক্তন বা বত ত িান মলাকসভা/রাজযসভা/রাজয মবধানসভা/মবধান িমরষদ – এর সদসয, মিৌর মনগতির প্র াক্তন/বত ত িান মিয়র এবাং প্র াক্তন/বত ত িান মজলা িমরষতদর সভামধিমত নই /নয়। ৪) মকন্দ্রীয় সরকার/রাজয সরকার অধীনস্থ িন্ত্রালয়, দপ্তর, মবভাগ, শাখা কােতালয়, মকন্দ্রীয়/রাজয সরকার অধীনস্থ উতদযাগ বা সাংেুক্ত দপ্তর/স্ব - শামসত সাংস্থার মিকা বা মনয়মিত কিতচারী (চতুর্ত মশ্রণীর কিতচারী বযতীত) বা আমধকামরক নই / নয় । ৫) িামসক ১০,০০০/ - (দশ হাজার) টাকার মবশী মিনশন িাইনা / িায়না । ৬) গত বিতর আয়কর মদতত হয়মন। ৭) ডাক্ত ার/ইমিমনয়ার/আইনজীমব/চযাটতাড একাউতন্দ্ টন্দ্ ট অর্বা আর্কিতটক্ট মহসাতব মকাতনা মিশাগত সাংস্থার সতে নমর্ভূক্ত বা মিশাগত ভাতব েুক্ত নই/নয়। ৮) আিার িমরবাতরর অনয মকাতনা সদসয / সদসযা (স্বািী / স্ত্র ী বা নাবালক সন্তান) উক্ত প্র কতে আতবদন কতরমন। ৯) অনয মকাতনা ব্ল তক আতবদন কমরমন/ কতরমন। পকরবাল্পরর সিল সদসয/সদসযাগল্পণর কববরণ – ক্র কমি নং নাম কপতার/স্বামীর নাম পকরবাল্পরর প্র ধাল্পনর সাল্পে সম্পিূ জন্ম তাকরখ আধার নং ১ িমরবাতরর প্র ধান ২ ৩ ৪ ৫ ৬ উক্ত প্র কতের সিস্ত মনয়িকানুন িামনয়া না চমলতল আিার/আিাতদর উির আইনানুগ বযবস্থা মনতবন এবাং সিস্ত প্র কার প্র াপ্ত মকমস্তর টাকা মেরৎ মদতত বাধয র্ ামকব। তামরখ ............................. .................................................... (আতবদনকারীর সাক্ষর/মটি) নাি – মিকানা –