Krankenhaus- Report 2021 Jürgen Klauber · Jürgen Wasem Andreas Beivers · Carina Mostert Hrsg. Versorgungsketten – Der Patient im Mittelpunkt Krankenhaus-Report 2021 Jürgen Klauber Jürgen Wasem Andreas Beivers Carina Mostert Hrsg. Krankenhaus-Report 2021 Versorgungsketten – Der Patient im Mittelpunkt Hrsg. Jürgen Klauber Wissenschaftliches Institut der AOK Berlin, Deutschland Prof. Dr. Jürgen Wasem Universität Duisburg-Essen Essen, Deutschland Prof. Dr. Andreas Beivers Hochschule Fresenius München, Deutschland Carina Mostert Wissenschaftliches Institut der AOK Berlin, Deutschland ISBN 978-3-662-62707-5 ISBN 978-3-662-62708-2 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-662-62708-2 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detail- lierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. © Der/die Herausgeber bzw. der/die Autor(en) 2021. Dieses Buch ist eine Open-Access-Publikation. Open Access Dieses Buch wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz ( 7 http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ur- sprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die in diesem Buch enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. 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Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany V Vorwort und Einführung Das Gesundheitswesen ist kein Selbstzweck. Vielmehr steht der Patient im Mittel- punkt aller Bemühungen. Betrachtet man jedoch die heutigen Versorgungsketten des deutschen Gesundheits- und Krankenhausmarktes, kommen Zweifel an diesem hehren Anspruch auf. So trägt u. a. die sektorale Trennung des deutschen Gesundheitssys- tems, beispielsweise in der Kapazitätsplanung genauso wie in der Vergütungssystematik, bekannterweise wesentlich dazu bei, dass vorhandene Potenziale nicht ausreichend reali- siert werden können und die Behandlungsergebnisse teilweise hinter ihren Möglichkeiten zurückbleiben. Auch im internationalen Vergleich weist das deutsche Krankenhauswe- sen beachtliche Effizienzreserven auf. Trotz vieler (gesetzgeberischer) Aktivitäten und Initiativen zur Verbesserung der Versorgungsketten besteht immer noch großer Hand- lungsbedarf. Das hat sich gerade in Zeiten der Corona-Pandemie eindrucksvoll bewiesen und die herausragende Bedeutung funktionierender und verfolgbarer Versorgungs- und Informationsketten rund um die Patientinnen und Patienten aufgezeigt. Dies gilt für alle Bereiche der Versorgung – von der Notfallversorgung bis hin zur Rehabilitation. Anstelle einer sektorenübergreifenden, systemoptimalen Versorgung dominiert eine lediglich sektorenoptimale Leistungserstellung. Simultan dazu ist jedoch zu beobachten, dass es beispielsweise durch die zunehmende Ambulantisierung im Versorgungsalltag prozessbedingt zu einem Zusammenwachen der Sektoren kommt und dies digital un- terstützt werden kann und soll. Der Krankenhaus-Report 2021 nimmt sich mit dem Schwerpunkt „Versorgungsketten – Der Patient im Mittelpunkt“ dieses Problems an und beleuchtet die Schnittstellenprobleme im Status quo über die verschiedensten Ver- sorgungsbereiche hinweg und versucht – auch vor dem Hintergrund internationaler Erfahrungen und digitaler Lösungen – innovative Ansätze zu einer patientenzentrierten Versorgung vor- und dazustellen. Mit einem einführenden Blick auf die Versorgungsprozesse und das Zusammenspiel der Sektoren im internationalen Vergleich befasst sich der Artikel von Struckmann, Win- kelmann und Busse . Demnach ist in Europa eine allgemein zunehmende Tendenz zur ambulanten Durchführung von Operationen festzustellen, jedoch mit unterschiedlicher Geschwindigkeit. In Deutschland, dessen Gesundheitsversorgung stark fragmentiert ist und das dementsprechend eine starke Schnittstellenproblematik aufweist, haben gesetzli- che Maßnahmen dem Artikel zufolge bislang nur zu einer punktuellen Milderung, nicht jedoch zu einer Behebung dieser Problematik geführt. Der Beitrag untersucht dies an- hand der Länder Finnland, Norwegen, Niederlande, Österreich und Dänemark. Nationale Gesundheitsreformen wurden auf den Weg gebracht, um eine gemeinsame integrati- ve Versorgungsplanung sowie Steuerung und Finanzierung über die Sektorengrenzen hinweg zu realisieren wie damit auch die Abhängigkeit vom Krankenhaussektor zu ver- ringern. Alle untersuchten Länder setzen zunehmend auf das Prinzip des Gatekeeping durch Hausärzte bzw. Primärversorger, das eine verbesserte Kommunikation, Steue- rung und Koordination zwischen ambulanter medizinischer Versorgung und stationärer Behandlung ermöglichen soll. Viele der dargestellten Reforminitiativen verbinden die Perspektive der integrativen Versorgungsplanung und -steuerung mit der Einführung mul- tidisziplinärer Teams und der Einbindung von Gesundheitsfachberufen. Schließlich weist der Beitrag darauf hin, dass die meisten Länder bei der Verbesserung der Versorgungspro- VI Vorwort und Einführung zesse vielfach auf die Chancen der Digitalisierung gesetzt haben, vor allem im Hinblick auf Interoperabilität, Patientenakten und Telemedizin. Im Anschluss an das einführende Kapitel untersuchen die Autoren Geraedts und de Cruppé in ihrem Beitrag die Zuweisung und Patientennavigation ins Krankenhaus Rechtlich gesehen dürften nämlich nur solche Patientinnen und Patienten im Kran- kenhaus stationär aufgenommen werden, bei denen eine ambulante oder teilstationäre Behandlung nicht möglich ist. Der Beitrag zeigt hingegen auf, dass derzeit viele elektive Krankenhausbehandlungen, aber auch Notfallbehandlungen eigentlich in das ambulan- te Leistungsspektrum gehören. Auch im Bereich der Indikationsstellung ergeben sich Fragen nach der Angemessenheit. Aus den vermuteten Fehlsteuerungen schließen die Autoren auf einen unzureichend umgesetzten Informations- und Beratungsbedarf der Pa- tienten beim Krankenhauszugang. Die idealerweise zu stellenden Informationsansprüche sind mehrdimensional (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, Patientenerfahrung) und diese Informationen müssen die Patienten laienverständlich und objektiv vergleichend erreichen. Faktisch vollzieht sich die Krankenhauswahl aber nach wie vor in der Regel auf Basis von eigenen Vorerfahrungen oder Empfehlungen von Angehörigen, Bekannten oder sie wird durch die behandelnden niedergelassenen Ärzte getroffen. Qualitätsberichte und objektive Kriterien finden – den Autoren zufolge – in der Praxis hingegen bisher nur wenig Verwendung. Der folgende Beitrag von Messerle, Schreyögg und Gerlach fokussiert den Themen- komplex der patientenorientierten Notfallsteuerung . Mehr als die Hälfte der ambulanten Notfälle wird durch die Notaufnahmen der Kliniken behandelt. Dabei geraten jedoch auch viele Personen ohne akut schwerwiegende Erkrankung oder Verletzung an die Not- aufnahmen oder den Rettungsdienst, obwohl sie ein Fall für den Bereitschaftsdienst der KVen wären. Dies ist zum einen dem Umstand geschuldet, dass die Patienten oft- mals die Dringlichkeit ihrer medizinischen Lage nicht richtig einschätzen können. Zum anderen führen die Unkenntnis der Versorgungsstrukturen und auch finanzielle Fehlan- reize dazu, dass die Patienten bevorzugt stationär aufgenommen werden, auch wenn eine ambulante Behandlung zielführender wäre. So stellt der Beitrag fest, dass auch die Not- fallversorgung in Deutschland stark durch eine sektorale Trennung gekennzeichnet ist, an der ambulant tätige Ärzte, der Rettungsdienst und die Krankenhäuser teilnehmen. Die Versorgung erfolgt häufig wenig integriert, ist regional unterschiedlich ausgestaltet, es herrscht hinsichtlich der Qualität der Notfallversorgung wenig Transparenz und Digitali- sierungsfortschritte finden sich nur in Modellprojekten bzw. Teilbereichen. Im Zentrum der Notfallversorgung sollen zukünftig sektorenübergreifend Integrierte Leitstellen (ILS) und Integrierte Notfallzentren (INZ) stehen, mit dem Ziel, die Notfallversorgung zu zen- tralisieren, um bessere Qualität bei geringerem Ressourceneinsatz zu erreichen. Mit dem Beitrag klinischer Pfade zu einer patientenorientierten Versorgungssteue- rung im Krankenhaus befassen sich Ronellenfitsch und Schwarzbach. Klinische Pfade stellen einen geordneten Behandlungsablauf für bestimmte, klar definierte klinische Pro- bleme oder Eingriffe dar. Eine zentrale Voraussetzung für die erfolgreiche Anwendung ist ihre Akzeptanz bei den beteiligten Mitarbeitern. Dazu bedarf es der Berücksichtigung lokaler Gegebenheiten sowie der praktischen Handhabbarkeit. Bei der Erstellung klini- scher Pfade sollte daher das gesamte Spektrum der an der entsprechenden Behandlung beteiligten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter über alle Hierarchiestufen einbezogen wer- den. Generell erscheint den Autoren der Einsatz klinischer Pfade steigerungsfähig. Die Integration klinischer Pfade in Krankenhausinformationssysteme und elektronische Pati- entenakten im Zuge der Digitalisierung im Gesundheitswesen könnte dem Einsatz und Vorwort und Einführung VII der Akzeptanz des Behandlungsinstruments zugutekommen. Weiter wäre wünschens- wert, wenn Elemente der Intersektoralität in klinischen Pfaden stärker berücksichtigt würden, was allerdings weitere Herausforderungen mit sich bringt. Die beiden darauffolgenden Artikel beschäftigen sich mit der Frage der Optimierung sektorenübergreifender Versorgungsketten, beginnend mit einem Beitrag von Lingnau, Blum, Willms, Pollmann, Gohmann und Broge zum Entlassmanagement – Status quo und Lösungsansätze zur Verbesserung . Das seit 2015 gesetzliche verankerte Entlassma- nagement soll den Übergang der Patienten aus dem Krankenhaus in die Nachversorgung beziehungsweise in die häusliche oder pflegerische Umgebung bruchfrei gestalten. Tat- sächlich jedoch bestehen Studien zufolge noch zahlreiche Schwierigkeiten, die zentral mit dem Fehlen einheitlicher Standards, mit Defiziten in der Kommunikation und Unklar- heiten bezüglich der Ansprechpartner und Zuständigkeiten verbunden sind. Der Beitrag befasst sich mit Lösungsansätzen zur Verbesserung des Entlassmanagements, wie sie in zwei Innovationsfondsprojekten verfolgt wurden bzw. werden. Ein initiales Assessment, ein Baustein des Prozesses gemäß nationalem Expertenstandard, soll auf Basis von Rou- tinedaten die bisherige Patientenkarriere einbeziehen und so Patienten bereits frühzeitig identifizieren helfen, auf die im Entlassmanagement ein besonderes Augenmerk gelegt werden sollte. Dabei macht, den Autoren folgend, der routinedatenbasierte Ansatz die Er- hebung von patientenbezogenen Primärdaten zum Zwecke des Entlassmanagements nicht obsolet, sondern komplettiert die Prognosegrundlagen. Wesentlich ist die Etablierung von digitalisierten und automatisierten Genehmigungsverfahren an den Schnittstellen zu Kos- tenträgern. Der Beitrag Schnittstelle Krankenhaus-Rehabilitation von Wasem, Frankenhauser- Mannuß, Hüer und Walendzik betrachtet die medizinische Rehabilitation als eine Querschnittaufgabe innerhalb des Gesundheitswesens, die durch unterschiedliche Ein- richtungen erbracht wird. Schnittstellenprobleme ergeben sich derzeit vor allem bei der indikationsbezogenen Anschlussrehabilitation durch den Wechsel aus der Akut- in die nachgelagerte Versorgung, bei dem nicht nur die leistungserbringende Einrichtung, son- dern vielfach auch der Finanzierungsträger gewechselt wird. In der Diskussion stand vor allem, ob Patienten aus Gründen der Erlösoptimierung zu früh aus dem Kranken- haus in die Reha verlegt würden. Der Studienlage zufolge sind jedoch die in die Reha überwiesenen Patienten weit überwiegend voll rehabilitationsfähig. Mehrere Innovati- onsfonds-Projekte zielen vornehmlich darauf ab, durch eine bessere Abstimmung und gegebenenfalls durch eingeschobene Kurzzeitpflege die „Reha-Lücke“, also die Pause zwischen Krankenhaus und Rehabilitationsklinik, möglichst kurz zu halten. Die folgenden vier Beiträge analysieren indikationsspezifische Versorgungsketten und zeigen, primär aufgrund empirischer Analyse, Verbesserungspotenziale auf – vor allem hin zu mehr Patientenzentrierung. Den Aufschlag hierzu macht der Artikel Sektorenübergreifende Versorgung bei Herz- insuffizienz von Störk, Peters-Klimm, Bleek, Ninic und Klöss . Die Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz zeichnet sich durch häufige Wechsel zwischen den Sek- toren aus. Wie die Analyse der AOK-versicherten Herzinsuffizienzpatienten des Jahres 2018 zeigt, sind meist alte, an diversen Krankheiten leidende und mit umfänglicher Medikation versorgte Personen betroffen, die häufig auch pflegebedürftig sind. Diverse Faktoren erschweren die reibungslose Kooperation zwischen Hausarzt und Kardiologen, auch das Überleitungsmanagement. Insgesamt kommen die Autoren zu dem Schluss, dass die Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz ein koordiniertes Vorgehen der Leistungserbringer voraussetzt, dem auch bei der Vergütung Rechnung getragen werden VIII Vorwort und Einführung muss. Daher werden eine Reihe von Ansätzen des Case Managements vorgestellt. Der Beitrag stellt darüber hinaus regionale und überregionale Projekte/Verträge zusammen. Hoffmann, Schweigkofler, Reimertz und Bouillon betrachten hingegen die Versor- gungskette von Patienten mit Polytrauma. Demnach konnte durch die Einrichtung von Traumanetzwerken die Kooperation und Koordination zwischen Leistungserbringern verbessert werden. Standards zur Struktur, zu den Prozessen und der Organisation einer qualitativ hochwertigen Versorgung Schwerverletzter wurden definiert, die am Traumanetzwerk teilnehmenden Kliniken sind Versorgungsstufen zugeordnet. Das kon- tinuierliche Absinken der Sterblichkeit wird nach Ansicht von Fachleuten außer auf den medizinischen Fortschritt vor allem auf die strukturellen Verbesserungen eines flächen- deckenden Traumasystems zurückgeführt. Aus planerischer Perspektive müssen aber hochspezialisierte Zentren mit hoher Versorgungsdichte bestmöglich personell wie ap- parativ ausgestattet werden, was bei begrenzten Ressourcen nur unter Berücksichtigung regionaler wie überregionaler Bedarfsaspekte gelingt. Generell plädieren die Autoren auch dafür, Luftrettung stärker einzusetzen. Verbesserungspotenzial besteht darüber hi- naus u. a. im Bereich der Rehabilitation für Unfallopfer. Greve, Bomke, Kurzewitsch und Becke r sprechen sich für Versorgungsnetze für Men- schen mit psychischen Störungen aus. So existiert seit 2013 eine durch die DGPPN erarbeitete diagnoseübergreifende Leitlinie für die Behandlung psychiatrischer Patien- ten. Diese Leitlinie, die beispielsweise den Verbleib des Patienten in seinem gewohnten Lebensumfeld und eine aufeinander abgestimmte, verbundene Leistungserbringung vor- sieht, kann als Referenzpunkt für die Beurteilung der tatsächlich existierenden Strukturen dienen. Tatsächlich wird in der psychiatrischen Behandlung in Deutschland oftmals von diesem Ideal abgewichen. Im Ergebnis kommt es dem Beitrag zufolge zu vermeidba- ren Chronifizierungen, die mit hohen medizinischen und volkswirtschaftlichen Kosten verbunden sind – und dies, obgleich im Grunde ein umfangreiches und leicht zugäng- liches Angebot an psychiatrischer Behandlung vorhanden ist. Die Autoren empfehlen die Etablierung eines integrierten Versorgungssystems, was eine möglichst nah an der Lebenswirklichkeit verankerte Versorgung sicherstellt, sowie die Schaffung regionaler Verbundstrukturen. Des Bereichs der Palliativversorgung nehmen sich Ate ̧ s, Jaspers, Peuten, Schneider und Radbruch an und zeigen auf, dass die Palliativversorgung auf Palliativstationen sowie durch krankenhausinterne Palliativdienste stattfindet und daneben auch im Rahmen der 2007 eingeführten Spezialisierten Ambulanten Palliativversorgung (SAPV). Eine mög- lichst frühe Integration der Palliativversorgung im Krankheitsverlauf von Patientinnen und Patienten mit fortschreitenden lebenslimitierenden Erkrankungen halten die Autoren für wünschenswert. So wurde u. a. in einer amerikanischen Studie nachgewiesen, dass ein frühzeitiger Zugang zur Palliativversorgung nicht nur die Lebensqualität steigern, son- dern auch die Behandlungskosten senken kann. In der Praxis findet die Einbindung der Palliativversorgung in die Behandlung erst zu einem späten Zeitpunkt – nämlich kurz vor dem Versterben – statt. In den Krankenhäusern kommt gemäß dem Beitrag den Palliativ- diensten eine besondere Bedeutung für die frühe Integration der Palliativversorgung zu. Den Autorinnen und Autoren zufolge mangelt es aber nach wie vor an einer flächende- ckenden Versorgung, insbesondere im ländlichen Raum. Ebenso fehlen klare Grundlagen für eine zielgenaue Identifikation von Patienten mit Bedarf an Palliativversorgung. Den primär indikationsspezifischen Betrachtungen folgt nun ein umfassender Blick von Messerle und Schreyögg zur Steuerung der patientenorientierten Versorgungsketten durch den Artikel Sektorenübergreifende Versorgungssteuerung . Den Autoren zufolge Vorwort und Einführung IX existiert ein sehr großes Potenzial an sektorenunabhängigen Leistungen, das heißt an solchen, die unter medizinischen Gesichtspunkten sowohl ambulant als auch stationär er- bracht werden könnten. Eine zukünftige Versorgungsplanung muss daher die bestehende, rein historische Fortschreibung sektoraler Ansätze ablösen und einige Kernprinzipien be- achten. Kooperative Strukturen und Netzwerke zwischen Leistungserbringern sind weiter voranzubringen. Maßgeblich in der Versorgung sollten datengetriebene Versorgungspfa- de sein. Die gesetzlichen Anreize für die Krankenkassen, sich im Markt mit besonderen Versorgungsangeboten zu differenzieren, sind derzeit nicht ausreichend. Ein Praxisbeispiel zur Umsetzung optimierter Versorgungsketten zeigt der Beitrag von Steiner zu Versorgungsplanung am Beispiel der Spitallisten der beiden Basel . Mit der Zielsetzung einer Erhöhung der Versorgungsqualität und der Dämpfung des Kosten- anstiegs ist seit 2019 eine gemeinsame Krankenhausplanung der Kantone Basel-Stadt und Basel-Landschaft möglich. Das zugrunde liegende Modell floss wesentlich in das Gutachten zur Krankenhauslandschaft in NRW ein. Die Leistungsmengenermittlung geschieht dabei auf Basis eines Regressionsmodells, das demographische, gesundheitsbe- zogene und soziodemographische Faktoren berücksichtigt. Für die Krankenhausplanung, somit auch in Deutschland, verbindet der Autor mit seinem im Beitrag dargestellten Ansatz vor allem folgende Aspekte: Den Übergang von einer kapazitätsorientierten zu einer leistungsorientierten Planung, die die medizinischen Notwendigkeiten (inklusive Mindestmengen) berücksichtigt und die Chance auf eine transparent operationalisierte politische Zielsetzung, die Regionalität, ausreichend berücksichtigt (Planung in Gesund- heitsräumen). Der letzte Beitrag zum Schwerpunktthema von Döbler und Follert thematisiert Stand und Perspektiven einer sektorenübergreifenden Qualitätssicherung. Sektorenübergreifen- de Qualitätssicherungsverfahren stellen eine effektive und praktikable Weiterentwicklung und Ergänzung sektorenspezifischer Qualitätssicherung dar. Sie können beispielswei- se als „Schnittstellenindikatoren“ zur Optimierung der Versorgung an Sektorengrenzen beitragen, als Follow-up-Indikatoren eine bessere Erfassung von Ergebnisqualität ermög- lichen und generell eine stärkere Integration der aktuellen Sektoren unterstützen. Zentral bleibt aber aus Sicht der Autoren, dass Qualitätsindikatoren Handlungsrelevanz erlan- gen, was voraussetzt, dass die Verantwortlichkeit für Ergebnisqualität geklärt ist. Deutlich größer sind diese Herausforderungen, wenn der Blick über die einzelne Einrichtung hin- ausführt, etwa bei Versorgungsketten, regionalen Strukturen oder Versorgungsverträgen. Zusammenfassend wird festgestellt, dass noch erheblicher Bedarf an Forschung und Ent- wicklung besteht, um die Ergebnisqualität von Versorgungsketten erfassbar zu machen und handlungsrelevante Auswertungsebenen zu identifizieren. Unter der Rubrik „Zur Diskussion“ widmen sich vier Beiträge unterschiedlichen ak- tuellen Themen der Krankenhausversorgung. Den Start machen Behrendt, Schwinger, Tsiasioti, Stammann, Willms, Hasseler, Studinski, Özdes, Krebs und Klauber mit dem Beitrag Multisektorale Schnittstelle: Hospitalisierungen von Pflegeheimbewohnenden mit Schwerpunkt Sturz. Krankenhausaufenthalte stellen für Pflegeheimbewohnende ein be- sonderes Risiko dar. Neben den Risiken des Transports sind hier z. B. die Sturzgefahr, nosokomiale Infektionen, Dekubiti oder die Umstellung der Medikation mit dem Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen zu nennen. Im Falle von dementen Patientinnen und Patienten sind diese Risiken nochmals erhöht und bergen die zusätzliche Gefahr ei- ner verstärkten psychischen Desorientierung. Jeder fünfte Heimbewohnende (21 %) war mindestens einmal pro Quartal im Krankenhaus. Stürze und sturzbedingte Verletzungen zählen zu den häufigsten Ursachen für Krankenhausaufnahmen von Pflegeheimbewoh- X Vorwort und Einführung nenden in Deutschland. Daher kommt der Sturzprophylaxe eine erhebliche Bedeutung zu. Den empirischen Analysen zufolge zeigt ein Viertel der Pflegeeinrichtungen nach Risiko- adjustierung eine Erhöhung des Risikos für eine sturzbedingte Hospitalisierung zwischen 30 und 190 Prozent. Offensichtlich besteht daher nach Sicht der Autorinnen und Autoren ein Potenzial zur Verringerung des Sturzrisikos. Um das Krankenhauspersonal geht es in dem Artikel Personalfluktuation in deutschen Krankenhäusern: Jeder sechste Mitarbeiter wechselt den Job von Pilny und Rösel . Der Beitrag analysiert auf Basis einer Sonderauswertung der Bundesagentur für Arbeit die Personalfluktuation in den deutschen Krankenhäusern für die Jahre 2004 bis 2016. Die Schwierigkeit der Krankenhäuser, Personal zu finden, lässt sich demnach nicht nur an der Zahl der offenen Stellen erkennen, die in den vergangenen Jahren tatsächlich stark zugenommen hat. Aufschlussreich ist auch die Personalfluktuation in deutschen Kran- kenhäusern, die im Zeitraum von 2004 bis 2016 zugenommen hat. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass neben einer grundlegenden Unzufriedenheit mit den Arbeitsbe- dingungen in der Krankenhauspflege auch die allgemeine Arbeitsmarktlage eine Rolle für den Wunsch nach einem Arbeitsplatzwechsel spielt. Die Verbesserung der Jobsitua- tion für Pflegerinnen und Pfleger bleibt eine Top-Priorität auf der gesundheitspolitischen Agenda. Einen wichtigen Beitrag „Zur Diskussion“ liefern Mostert, Hentschker, Scheller- Kreinsen, Günster, Malzahn und Klauber mit ihrem Artikel Auswirkungen der Covid- 19-Pandemie auf die Krankenhausleistungen im Jahr 2020 . Der Beitrag gewährt erstmals einen zusammenfassenden Überblick über die Entwicklung der akut-stationären Kran- kenhausversorgung im Jahr 2020, differenziert nach drei Pandemiephasen. Dabei wird sowohl die Versorgung insgesamt als auch die Versorgung von Covid-19-Patienten be- trachtet. Während der ersten Pandemiephase kam es zu massiven Einbrüchen in allen Leistungsbereichen und über alle Krankenhausgruppen. Auch in den Sommermonaten mit niedrigen Infektionszahlen und nicht mehr so strikten Vorgaben zur Freihaltung von Kapazitäten wurden im Vergleich zum Vorjahr weniger Fälle in den Kranken- häusern behandelt. In der zweiten Pandemiewelle wurden – trotz insgesamt höherer Covid-19-Fallzahlen – überwiegend gestufte Vorgaben zur Freihaltung definiert und dif- ferenziertere Freihaltepauschalen angewendet. Die Analysen belegen für diesen Zeitraum ebenfalls hohe Leistungsrückgänge, die sich jedoch auf niedrigerem Niveau als während der ersten Pandemiephase bewegten. Inwiefern sich in den einzelnen Pandemiephasen regulatorische Vorgaben, Apelle, ökonomische Anreize beziehungsweise ein möglicher- weise geändertes Einweiserverhalten sowie die Reaktionen der Bevölkerung auf die Fallzahlen im Krankenhaus ausgewirkt haben, können die Autorinnen und Autoren zu diesem Zeitpunkt (noch) nicht beantworten. Dies ergänzend, betrachtet der letzte Diskussionsbeitrag von Leclerque und Mostert die Krankenhausbudgets 2018 und 2019 im Vergleich und untersucht dabei die Verände- rungen in den jährlich zu vereinbarenden Budgets der Jahre 2018 und 2019 auf Basis von 1.181 somatischen Krankenhäusern. Deren Budgets (ohne Berücksichtigung von Aus- gleichen) sind um 4,5 Prozent gestiegen, was einem Mittelzuwachs von etwa 2,9 Mrd. C entspricht. Der Budgetanstieg liegt damit rund 1,4 Prozentpunkte höher als im Vorjahr. Budgeterhöhend hat sich dabei erneut vor allem die Preisentwicklung ausgewirkt. Wenn- gleich die Gesamtentwicklung der Budgets durch den DRG-Bereich dominiert wird, ist die Dynamik bei den Zusatzentgelten höher. Fortgesetzt hat sich die Tendenz zu deutlich späteren Verhandlungen und Genehmigungen der AEBs. Gemessen am gesamten Case- mixvolumen wurden 2019 nur knapp 38 Prozent unterjährig umgesetzt. Vorwort und Einführung XI Wie in jedem Jahr enthält der Report die Krankenhauspolitische Chronik und einen Statistikteil mit Auswertungen auf Basis der Daten des Statistischen Bundesamtes und des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO). Das Krankenhaus-Directory 2019 gibt eine Übersicht über zentrale Kennziffern für mehr als 1.300 Krankenhäuser, bezogen auf Struktur, Leistungsspektrum, Wettbewerbssituation und Qualität. Den Mitgliedern des Editorial Boards gilt wie immer unser besonderer Dank. Ihre Anregungen und ihr Engagement von der konzeptionellen Gestaltung bis zur praktischen Umsetzung haben den Krankenhaus-Report in seiner vorliegenden Form erst möglich gemacht. Wir trauern um Herrn Dr. Gerhard Brenner, der uns viele Jahre engagiert im Editorial Board unterstützt hat und Anfang 2020 verstorben ist. Dem Springer-Verlag danken wir wie immer für seine professionelle und erfahrene verlegerische Betreuung des Projekts. Schließlich gebührt großer Dank auch den Mitar- beiterinnen und Mitarbeitern des WIdO für die vielfältige Unterstützung, insbesondere Susanne Sollmann und Gregor Leclerque für die redaktionelle Betreuung. Jürgen Klauber Jürgen Wasem Andreas Beivers Carina Mostert Berlin, Essen und München im März 2021 XIII Inhaltsverzeichnis I Schwerpunktthema 1 Versorgungsprozesse und das Zusammenspiel der Sektoren im internationalen Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Verena Struckmann, Juliane Winkelmann und Reinhard Busse 1.1 Hintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.2 Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.3 Verschiebungen von Zuständigkeit, Organisation und Versorgungsprozessen . . . . . . 10 1.4 Neue Formen und Prozesse der Zusammenarbeit im ambulanten und stationären Sektor: Leistungserbringung und Patientenpfade in europäischen Ländern . . . . . . . . 13 1.5 Zentrale Bereiche zur Überwindung von Schnittstellenproblemen . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.6 Zusammenfassung und Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2 Zuweisung und Patientennavigation ins Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Max Geraedts und Werner de Cruppé 2.1 Zugang zum Krankenhaus: rechtlicher Rahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.2 Erkrankungsspektrum elektiver Krankenhauspatientinnen und -patienten . . . . . . . . . 27 2.3 Krankenhauswahlverhalten aus Sicht vollstationär aufgenommener Krankenhauspatientinnen und -patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.4 Beratung zur Krankenhauswahl durch zuweisende Ärztinnen und Ärzte . . . . . . . . . . . . 33 2.5 Internetportale zur Krankenhaussuche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.6 Weitere Entwicklungen – empirisch kaum zugänglich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 2.7 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3 Patientenorientierte Notfallsteuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Robert Messerle, Jonas Schreyögg und Ferdinand M. Gerlach 3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.2 Herausforderungen in der Notfallversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 3.3 Lösungsansätze für eine patientenorientierte Notfallsteuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3.4 Politische Entwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3.5 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4 Patientenorientierte Versorgungssteuerung im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . 69 Ulrich Ronellenfitsch und Matthias Schwarzbach 4.1 Herausforderungen an die Versorgungssteuerung im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . 70 4.2 Konzept für einen Lösungsansatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 4.3 Klinische Pfade: Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 4.4 Klinische Pfade: Aufbau, Erstellung und Implementierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 4.5 Evidenz zum Nutzen Klinischer Pfade in der Versorgungssteuerung . . . . . . . . . . . . . . . . 78 XIV Inhaltsverzeichnis 4.6 Intersektorale Schnittstellen in Klinischen Pfaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 4.7 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 5 Entlassmanagement – Status quo und Lösungsansätze zur Verbesserung 83 Ruth Lingnau, Karl Blum, Gerald Willms, Thorsten Pollmann, Philipp Gohmann und Björn Broge 5.1 Stand der Umsetzung des Entlassmanagements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 5.2 Neue Kommunikationswege an der Schnittstelle zwischen Krankenhaus und Krankenkasse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 5.3 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 6 Schnittstelle Krankenhaus – Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Jürgen Wasem, Julia Frankenhauser-Mannuß, Theresa Hüer und Anke Walendzik 6.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 6.2 Versorgungskontexte von Patienten und Medizinische Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . 100 6.3 Medizinische Rehabilitation im gegliederten sozialen Sicherungssystem . . . . . . . . . . . 102 6.4 Zweifaches Schnittstellenmanagement erforderlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 6.5 Innovationsfonds-Projekte „Neue Versorgungsformen“ zum Schnittstellenmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 6.6 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 7 Sektorübergreifende Versorgung bei Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Stefan Störk, Frank Peters-Klimm, Julian Bleek, Rajko Ninic und Andreas Klöss 7.1 Einleitung und Gliederung des Beitrags . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 7.2 Syndrom Herzinsuffizienz als medizinische Herausforderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 7.3 Datengrundlage und Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 7.4 Ausgewählte Charakteristika der Herzinsuffizienzpopulation und des Versorgungsprozesses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 7.5 Schnittstellen und Brüche in der Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 7.6 Konzepte zur Verbesserung der Versorgung: Selektivverträge, DMP, Case- Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 7.7 Probleme und Lösungsansätze: Grundelemente einer funktionierenden Versorgung (Fazit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 8 Versorgungskette von Patienten mit Polytrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Reinhard Hoffmann, Uwe Schweigkofler, Christoph Reimertz und Bertil Bouillon 8.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 8.2 TraumaNetzwerk/Weißbuch/Traumaregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 8.3 Präklinische und klinische Versorgung von Schwerverletzten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 8.4 Rehabilitation Schwerverletzter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 8.5 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Inhaltsverzeichnis XV 9 Versorgungsnetze für Menschen mit psychischen Störungen . . . . . . . . . . . . . 149 Nils Greve, Paul Bomke, Elisabeth Kurzewitsch und Thomas Becker 9.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 9.2 Anforderungen an die regionale Struktur des Versorgungssystems . . . . . . . . . . . . . . . . 151 9.3 Vorhandenes Versorgungssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 9.4 Ansätze zum Brückenbau: Selektivverträge und Modellvorhaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 9.5 Zukunftsanforderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 9.6 Resümee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 10 Palliativversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Gülay Ate ̧ s, Birgit Jaspers, Sarah Peuten, Werner Schneider und Lukas Radbruch 10.1 Ziele und Patientengruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 10.2 Palliativversorgung in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 10.3 Frühe Integration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 10.4 Versorgungsübergänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 10.5 Herausforderungen bei Übergängen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 10.6 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 11 Sektorenübergreifende Versorgungssteuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Robert Messerle und Jonas Schreyögg 11.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 11.2 Sektorenübergreifende Versorgungsplanung und -steuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 11.3 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Literatur . . . . . . . .